趣味性作业疗法对脑梗死急性期上肢功能障碍康复的临床研究

刘贤秀 姜艳平 任 萍

（青岛市胶州中心医院康复医学科，山东 青岛 266000）

脑卒中是我国目前发病率、致残率最高的疾病，肢体功能障碍严重影响了患者的生活质量。而有69%～80%的患者有上肢和手功能障碍，最后只有12%的患者手功能恢复良好[1]，因此改善上肢功能障碍至关重要，研究表明，早期作业疗法可以明显提高上肢的功能[2]，也成为近年研究的热点。本研究设计了一组趣味性作业治疗项目，对脑梗死急性期上肢功能障碍进行临床观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象：2016年1月至2017年1月在我科住院治疗的脑梗死患者82例。入选标准：①首次发病；②病程在1个月以内；③存在肢体功能障碍，偏瘫患者；④病情稳定，意识清楚，无明显智能障碍，能配合检查及治疗，高血压、糖尿病患者药物控制良好，无重要脏器功能损害，无影响康复治疗的神经肌肉或骨骼疾病。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，并全部经临床和头颅CT或MRI检查证实。随机分为两组：①试验组：41例，其中男性24例，女性17例；年龄50～76岁，平均（68.6±8.4）岁。②对照组：41例，其中男性22例，女性19例；年龄54～76岁，平均（66.1±6.6）岁。两组在年龄、性别、瘫痪侧别、病变性质、文化程度方面均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：均接受急性期常规药物治疗。病情稳定48 h后进行作业治疗。试验组进行趣味性作业治疗。对照组进行常规作业治疗，每天2次，每次1 h，每周5 d，持续1个月。

1.3 康复训练项目

1.3.1 常规训练项目包括上肢关节活动，插木钉盘、滚筒、沙磨板、单柄及日常生活能力的指导性训练，如穿衣、进食、洗漱和如厕等技能。

1.3.2 趣味治疗组项目包括：①趣味上肢操（佩带音乐）：体位分为卧位和坐位，逐步运动肩关节、肘关节、腕关节和手指运动。a.头颈部运动：平卧，头向下触及胸骨，向上仰头后举，左右旋转（转至同侧眼睛与枕头平行），左右侧屈触及同侧肩，各3次，每一动作终末保持5 s；b.肩部运动：肩胛骨前伸：双手交叉，患侧拇指在上，双上肢上举至90°，用力上举，使肩胛骨离开床面，再回到床面，持续保持肘伸直；肩前屈：双手交叉上肢举至90°，再放回腹部；肩内收、外展：双手交叉上举90°，尽最大努力向左右两侧摆动。每一动作保持肘伸直，每一动作的终末保持5 s，10次/每组。c.肘部屈伸运动：双手交叉，肩前屈90°，向下屈肘，触及胸壁，再举起，并反转手背，要求肘伸直。每一动作的终末保持5 s，10次/每组。d.腕部运动：双手交叉，健手辅助患手腕部做屈伸，及桡偏、尺偏运动，各10次每组。e.手指运动：用健手辅助患手做集团屈曲、伸展，然后用健手拇指和食指沿各手指甲两侧有远端向近端侧捏，到指跟保持5 s，然后再做各手指的屈曲和伸展（当患者坐位平衡达到Ⅲ级，BrostrommⅢ～Ⅳ级，采取坐位。头颈部、肩部运动动作同上，肩关节有自主活动时肩前屈可达到180°。腰腹肌运动：长坐位，双腿分开与肩同宽，双手交叉肘伸直，身体前倾，用双手分别触双脚尖，及双脚连线的中点。肘部屈伸运动：动作同卧位动作，如有分离运动，也可扶球5分钟，再做推球10次，左右摆动10次。腕部运动、手指运动：同卧位动作）。②改良的作业项目：插木钉盘：在木钉上贴上不同字母、数字、文字图案，让患者选择进行插盘，并且要求组成一个单词、成语。滚筒：在滚筒上贴上不同的笑脸，让患者滚动时观察不同的笑脸，找出不同和相同点。沙磨板：在黑板上贴上不同轨迹的图案，让患者根据轨迹滑动沙磨板。摇铃：治疗师打节拍，患者利用摇铃去打击双侧的物体，并摇出节奏。选择两人组合，同时进行，利用游戏的模式，训练手功能。并且利用小组游戏的模式，通过水杯接龙、交互擦脸、椅子轮转等互动模式，进行日常生活能力的训练。③E-LINK电脑游戏训练：选用系统中的SP1握力训练附件和P100捏力器附件，其中SP1训练附件主要训练患者手在“桶状握”状态下前臂的旋前和旋后动作；P100训练附件主要训练患者“指对指”捏力。每次治疗每个附件选择1个游戏模式，每个模式训练10 min，共20 min，每天1次，每周5 d。

表1 两组训练前后 FMA和 BI评分比较（±s）

表1 两组训练前后 FMA和 BI评分比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01

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1.4 康复评定：本研究主要采用Fugl-Meyer肢体运动功能评价法（Fugl-Meyer Assessment，FMA），对上肢运动功能评定，最高分为66分。Barthel指数（Barthel index，BI），评价日常生活活动能力。共10项，每项0～15分，总分100分。评定由同一治疗师进行评定。治疗前、治疗1个月进行评定。

1.5 统计方法：采用SPSS13.0软件对计量资料进行t检验。显著性水平α=0.05。P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

治疗前两组的FMA评分及BI无显著性差异（P＞0.05）。治疗后1个月两组的FMA及BI评分较治疗前均有明显改善（P＜0.01），且试验组两指标均明显优于对照组（P＜0.01）。见表1。

3 讨 论

脑卒中后偏瘫侧肢体丧失了高级中枢的控制能力，出现一系列异常运动模式，主要是被释放的低级中枢神经生理活动，是脊髓控制的联合反应和共同运动[4]。脑组织损伤后虽然不能再生，但人体的大脑具有可塑性，在结构和功能上有修复自身以适应改变的现实的能力，包括突触阈值的变化、突触发芽以及突触再生，为中枢神经系统损伤后功能的代偿提供可能。而功能的代偿通常取决于学习和训练[5]。早期康复的重要性就在于此，通过学习和训练，应用抑制技术与促进技术，缓解痉挛和纠正异常的运动模式，可以帮助改善健、患侧间的协调运动。早期介入作业疗法已经是临床的共识，对提高脑卒中患者的运动功能和日常生活能力具有良好的促进作用[2]。

在临床过程中，发现基层患者及家属多重视下肢功能的恢复，往往忽视了上肢功能特别是手功能的康复，待意识到手功能障碍时，康复治疗效果变得不尽如人意，也给康复治疗带来了难点。本研究设计的早期作业治疗项目，增加了趣味性，丰富了基层医院作业治疗，通过研究提示趣味性作业治疗大大提高了患者的上肢功能活动及日常生活能力。

趣味上肢操在治疗中以集体的形式开展，根据上肢功能障碍的严重程度进行分组，以小组形式进行上肢操活动，并且佩戴音乐，有治疗师进行带领，既活动了肢体，又放松了心情，也增加了患者之间的沟通，可以提高患者的康复积极性，改善早期抑郁情绪；并建议家属参与其中，共同进行，逐步帮助患者完成不同体位的训练。同时我们在随访中发现，趣味上肢操的依从性比较高，患者及家属更容易利用上肢操，进行家庭康复，提高了患者及家属的康复理念，达到了卒中后肢体康复的持续性，有助于改善恢复期肢体功能。改良版的传统作业治疗项目，以日常生活能力为导向，根据上肢功能障碍的严重程度，制定不同的康复项目，在游戏及小组活动中体验训练的活动，通过不同感官刺激，在完成一个项目的过程中，有不同的视觉、听觉反馈，提高康复效果。电脑游戏动作是通过充分调动人的各种感觉（视觉和听觉）而进行腕关节及体干的全身不规则运动，与有节律性的单纯运动相比，更能促进腕关节和体干的控制能力[6]。增加坐位平衡和上肢的协调性。

作业治疗除了常规手法训练外，逐渐体现了整体规范化治疗的趋势[7]，富有创造性，根据患者爱好、兴趣去选择适合的内容，可以取得事半功倍的效果。本研究通过趣味性作业治疗，丰富了基层康复治疗项目，也调动了患者的主观能动性，提高了日常生活能力及上肢的功能，并能提高患者的手眼协调、注意力以及空间感知能力，稳定情绪，值得临床推广。