小剂量激素短期治疗肺结核持续高热成功1例临床分析

宋 越

（吉林省通化市结核病医院，吉林 通化 134001）

肾上腺皮质激素在结核病的治疗中较多。激素治疗对以渗出为主的结核病和重症结核患者发挥着重要作用。可以减轻结核病的炎症和变态反应，促使症状改善，减少后遗症。但如果使用不当，可能导致病变扩散，病情恶化。因此必须掌握激素在结核病治疗中的应用。

1 激素在结核病治疗中的作用

1.1 抗感染作用：通过增加血管张力，降低毛细血管通透性，达到抑制病灶区血管扩张作用。减少白细胞渗出和浸润；临床使水肿消退，渗出物易吸收，减轻支气管炎性反应，改善通气状况。

1.2 抗毒素作用：激素能缓解抗体对各种内毒素的反应，缓解毒血症状。激素对发热有较好作用，其机制可能是降低体温中枢对致热源的反应性，抑制白细胞致热源的生成和释放。

1.3 抗过敏抗免疫作用：激素能抑制巨噬细胞、T细胞和B细胞等免疫细胞的功能，减少释放各种参与炎症的化学介质。当结核病患者处于高度变态反应状态时，可造成组织坏死、全身症状严重，激素能减轻或抑制过剧反应，从而减轻病灶反应和改善全身症状。

1.4 抗纤维化作用：激素能减少胶原纤维和细胞间物质的形成，阻碍细胞分裂，抑制纤维母细胞增生，抑制肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成，有利于抗结核药物的渗透。但对已形成的粘连和瘢痕无作用。

1.5 发挥细胞代谢抑制效能：应用激素治疗，细胞的新陈代谢降低，吞噬功能也受到抑制，使结核菌易于活动繁殖，而抗结核药物对正在繁殖的结核菌能发挥最大的杀灭抑制效能。

1.6 补偿作用：结核菌可直接感染肾上腺，破坏双层肾上腺，当腺体破坏超过50%时就能直接抑制肾上腺皮质功能，使肾上腺激素分泌不足而出现临床症状，如乏力、食欲减退、低血压、低血糖、体温调节障碍等。使用肾上腺皮质激素可以起到补偿作用，改善症状。

2 典型病例

本院于2017年2月4日收治1例肺结核患者，男性，25岁，咳嗽4个月，发热半个月，伴活动后胸闷、气短、乏力。患者曾于2016年11月30日去沈阳某结核防治所查痰涂片查结核菌4+，给予抗结核药物治疗2个月，详细用药如下异烟肼日1次，0.4/次，利福平日1次，0.45/次，乙胺丁醇日1次，0.75/次，吡嗪酰胺3次，0.5/次，用药至2017年2月4日。患者于2017年1月20日出现高热（最高体温39 ℃），患者查体：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗糙，右上肺闻及干鸣音，左下肺闻及水泡音。心率100次/分，律齐，心音弱，P2＞A2。2017年1月24日肺CT：右肺上中、左肺上中肺野外带可见斑片状、点片状密度增高影，边缘不清。双上肺可见多个环形透光区。见图1。血常规白细胞10.7×109/L，中性粒细胞91.5%，血红蛋白98 g/L，红细胞3.38×1012/L血沉75 mm/h。肝功胆碱酯酶2403 U/L，白蛋白30.2 g/L，总蛋白59.2 g/L。患者入院后给予异烟肼0.4日1次静点，阿米卡星0.4日1次静点，利福喷丁0.45/次，周2次口服；乙胺丁醇日1次，0.75/次，吡嗪酰胺3次，0.5/次口服；同时头孢西丁2.0日2次静点5 d后，患者仍高热，改头孢替唑钠2.0日2次静点9 d。复查血常规白细胞13.5×109/L，中性粒细胞91.3%，血红蛋白100 g/L，红细胞3.47×1012/L血沉58 mm/h。病情略好转，但仍持续高热39 ℃。给予莫西沙星0.4口服日1次后，温度略下降，但又持续高热，复查肺CT肺结核病灶吸收不明显，且局部加重。4月1日复查痰涂片查结核菌1+，血沉36 mm/h较前好转，暂不考虑耐药肺结核。继续原方案抗结核药物治疗，为排除真菌感染引起的高热，患者于5月去吉林省结核医院治疗。经进一步化验检查排除真菌感染，给予莫西沙星0.4日1次静点，同时依替米星、头孢西丁抗感染治疗10 d，同时地塞米松磷酸钠5 mg日1次静点7 d，。同时抗结核药物把阿米卡星更改为卷曲霉素0.75，日1次静点。因患者骨关节不适症状停用吡嗪酰胺。因患者肝功恢复正常，利福喷丁改为利福平，以上综合治疗1周后，患者体温退至接近正常，夜间偶有发热（最高体温37.8 ℃）。患者继续以上治疗，6月19日回本院继续治疗，体温正常，再无发热症状。继续异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇抗结核药物治疗，9月18日复查痰涂片阴性，血沉24 mm/h。患者偶有咳嗽等症。查体：患者左上肺呼吸音略弱，余肺可闻及散在湿性啰音。2018年2月27日复查血沉4 mm/h，基本无明显自觉症状。见图2。

图1 肺结核患者CT检查结果

图2 肺结核患者复查肺CT片

3 结 果

本例重症肺结核患者在强有力的抗结核药物治疗的基础之上，早期短程应用激素治疗肺结核高热中毒症状，起到的良好的疗效，无任何激素不良反应。后期病灶预后良好。

4 讨 论

发热是结核病最常见的症状，有37%～80%结核患者可有不同程度的发热[1-2]。一般认为结核性发热与机体在免疫应答中肿瘤坏死因子过度表达有关，其他炎性细胞因子亦与之有关。结核病患者发热可有以下特点：①常缓慢起病，无明确发病时间；②长期或较长期午后或傍晚低热或中等度发热；③病变急剧进展或全身播散时可呈中等度或驰张性高热。本例患者就属于此种情况。体温在39 ℃以上高热，多见于急性粟粒性肺结核、浸润性肺结核病变呈大量干酪坏死、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎以及并发感染。在急性粟粒性肺结核、干酪性肺炎有高热时也可以应用激素改善全身中等症状，一般以口服泼尼松，本例患者静脉滴注效果更佳。激素治疗必须在充分有效抗结核药物保护下早期应用。在抗结核的过程中出现发热要考虑药物热以及是否有药物过敏出现，需仔细体检，必要时停药观察。合并肺部感染时，应在抗结核药物治疗同时积极抗感染治疗。本例患者呈短期停用部分抗结核药物，排除了药物热因素。用小剂量激素治疗后，高热症状得到明显控制。以往工作中经常用小剂量激素治疗早期结核性胸膜炎，而很少用于空洞型肺结核。此患者成功应用激素，且未出现任何激素的药物不良反应，且愈后良好[3]。

应该强调指出，并不是所有的结核病都可以使用激素。肾上腺皮质激素在结核病治疗中的应用原则是可逆性病变较多、变态反应和中毒症状较为明显者，在使用有效抗结核药物的前提下辅助使用激素[4]。如果使用不当，可能导致病变扩散、病情恶化。因此，必须严格掌握适应证：①血行播散性肺结核和干酪性肺炎；②结核性脑膜炎；③结核性浆膜炎；在结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多发浆膜炎患者伴有高热等严重中毒症状或大量浆膜腔积液时，在化疗、抽液的同时使用激素治疗；④肺结核顽固性咯血；⑤肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病；⑥肺结核引起严重过敏反应时；⑦眼、肾、喉结核；⑧结核病变态反应变现。激素治疗的禁忌证：①耐多药结核病：凡是已知耐药结核病的患者，一般情况下应禁忌用激素治疗，因为激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制，可增加病灶的扩散，使病情恶化。②结核病合并HIV/AIDS或TB/HIV双重感染者：本身免疫功能严重破坏，如再使用激素，会使患者的免疫功能受到更加严重的抑制，加速病情的恶化；③肺结核并发糖尿病；④妊娠合并肺结核；⑤肺结核并发严重高血压；⑥结核病并发活动性消化道溃疡；⑦结核性腹膜炎属于干酪性、粘连性或合并肠结核时；⑧骨质疏松症、肌萎缩；⑨存在严重精神病。

综上所述，激素在使用适应证满足，没有禁忌证的情况下，激素小剂量短期用于重症高热肺结核患者，如在全面抗结核药物治疗的同时，会收到良好的疗效，减轻患者痛苦的同时，加快了肺结核病灶的吸收。