二仙汤治疗老年类风湿关节炎伴骨质疏松的疗效观察

杨昌文，侯晓强△，张辉军

(1. 湖北省宜昌市中心人民医院,湖北 宜昌 443003； 2. 湖北三峡职业技术学院医学院,湖北 宜昌 443000)

类风湿关节炎(RA)是一种易导致关节破坏或残疾的慢性全身性炎症疾病[1]，其发病年龄高峰40～60岁，且女性是男性的2～3倍。研究发现[2]，在RA确诊1年后患者骨密度(BMD)下降2.5%～5%，其中10%～17%髋关节BMD降低。骨质疏松(OP)是以低骨量、骨组织微结构退变为特点的全身性疾病，伴有骨脆性增加且易于骨折。RA早期即可出现OP，其被认为是继发性OP的主要原因之一，且普遍认为RA发生OP与关节炎活动性炎性疾病及活动受限有关[3]，同时亦与长期服用糖皮质激素、体质量改变等有关。白细胞介素-17(IL-17)是辅助性T 细胞17(Th17)细胞分泌的促炎细胞因子，诱导白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等释放，进一步放大炎症级联反应，从而在RA发病中发挥关键作用[4]。基质金属蛋白(MMP)存在于骨基质中蛋白酶，可降解多种胶原，并参与骨骼重塑与构建并表达骨吸收活性[5]。本研究针对老年类风湿关节炎伴骨质疏松患者给予二仙汤治疗，探讨其对血清IL-17、MMP-9的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2017年4月收治的114例老年RA伴OP患者，均有明确的风湿热病史和程度不等的关节肿胀、疼痛、功能受限及畸形等，且双下肢X线提示不同程度的骨密度(RMD)下降。根据随机数字表法分为对照组和治疗组各57例，其中对照组男性25例，女性32例，年龄60～76岁，平均年龄(68.42±7.28)岁；病程2～6年，平均病程(2.46±0.31)年；体质指数(BMI)24～27 kg/m2，平均体质指数(25.69±3.44)kg/m2，腰-BMD(0.62±0.07)g/cm2。治疗组男性27例，女性30例，年龄60～79岁，平均年龄(68.13±7.62)岁，病程3～7年，平均病程(2.63±0.34)年；体质指数(BMI)24～28 kg/m2，平均体质指数(25.76±3.51)kg/m2，腰-BMD(0.61±0.08)g/cm2。2组临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 符合1987年美国风湿病学会(ACR)修订的RA诊断标准[6]；符合《中国人骨质疏松症建议诊断标准》[7]中OP诊断标准；伴不同程度关节肿胀、疼痛、畸形、功能受限等典型RA症状；近1个月接受过关节腔皮质类激素治疗；本院医学伦理会委会批准，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 原发性OP，或入选前服用过OP药物治疗；长期服用可能影响骨钙代谢的药物；外周血象明显减低，如白细胞(WBC)≤3.0×109/L，血小板(PLT)≤8.0×109/L；甲状腺、甲状旁腺等影响骨钙代谢疾病；伴严重心脑血管、肝肾、血液系统疾病；依从性差，未按本方案治疗。

1.3 干预方法

对照组给予甲氨蝶呤(上海信谊药厂有限公司,国药准字H31020644)7.5～10 mg/次，每周1次；柳氮磺吡啶(上海福达制药有限公司,国药准字H31020840)0.75/次，每日3次；钙剂1000 mg/d，维生素D20 μg/d。治疗组在上述基础上给予中药二仙汤加减。二仙汤药物组成：仙茅根10 g，仙灵脾20 g，巴戟天15 g，山茱萸9 g，熟地30 g，大枣30 g，知母15 g，黄柏10 g，当归6 g，山药20 g，炙甘草6 g，每日1剂，水煎300 mL早晚温服，2组连续治疗2个月。

1.4 观察指标

细胞因子：治疗前后采集患者空腹静脉血5 ml，以3000 r/min离心10 min，分离血清置于-80 ℃冰箱保存备用。通过双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测IL-6、IL-17、TNF-α水平，试剂盒购自美国R&D公司；基质金属蛋白：采用ELISA法检测血清基质金属蛋白-2(MMP-2)、基质金属蛋白-9(MMP-9)、基质金属蛋白-13(MMP-13)水平，试剂盒购自美国R&D公司；骨代谢指标：采用美国Biotek Synergy H4酶标免疫分析仪检测血清骨钙素(BGP)、骨碱性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX-Ⅰ)，试剂盒购自北京君儒康华生物科技有限公司，各项测定过程严格按照产品说明书进行操作；症状体征：晨僵时间、关节肿胀指数、关节压痛指数、关节功能指数[8]；骨密度(BMD)：应用国产MEDIX90双能X线骨密度检测仪测定腰椎L1～L4、股骨颈、Ward′s三角区BMD，均取各测定部位的平均值。

1.5 疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[9]拟定：显效：临床症状、体征改善率≥70%，实验室检查指标显著改善或接近正常；有效：临床症状、体征改善率≥20%，实验室检查指标有所改善；无效：未达上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 细胞因子

表1显示，与治疗前比较治疗1、2个月后2组血清IL-6、IL-17、TNF-α均降低(P<0.05)；与同时间对照组比较，治疗1、2个月后治疗组IL-6、IL-17、TNF-α均较低(P<0.05)。

表1 2组血清细胞因子水平比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与同时间对照组比较：bP<0.05

2.2 基质金属蛋白

表2显示，与治疗前比较，治疗1、2个月后2组血清MMP-2、MMP-9、MMP-13均降低(P<0.05)；与同时间对照组比较，治疗1、2个月后治疗组MMP-2、MMP-9、MMP-13均较低(P<0.05)。

表2 2组血清基质金属蛋白水平比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与同时间对照组比较：bP<0.05

2.3 骨代谢指标

表3显示，与治疗前比较，治疗1、2个月后2组血清BGP升高(P<0.05)，BALP、CTX-Ⅰ均降低(P<0.05)；与同时间对照组比较，治疗1、2个月后治疗组BGP较高(P<0.05)，BALP、CTX-Ⅰ均较低(P<0.05)。

表3 2组血清骨代谢指标水平比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与同时间对照组比较：bP<0.05

2.4 症状体征

表4显示，与治疗前比较，治疗1、2个月后2组晨僵时间、关节肿胀指数、关节压痛指数、关节功能指数均降低(P<0.05)；与同时间对照组比较，治疗1、2个月后治疗组晨僵时间、关节肿胀指数、关节压痛指数、关节功能指数均较低(P<0.05)。

表4 2组症状体征比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与同时间对照组比较：bP<0.05

2.5 骨密度(BMD)

表5显示，与治疗前比较，治疗1个月后2组腰椎L1～L4、股骨颈及Ward′s三角区BMD无变化，治疗2个月后2组腰椎L1～L4、股骨颈及Ward′s三角区BMD升高(P<0.05)；与同时间对照组比较，治疗2个月后治疗组腰椎L1～L4 BMD较高(P<0.05)，其他未见差异(P>0.05)。

表5 2组各部位BMD变化比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与同时间对照组比较：bP<0.05

2.6 临床疗效

表6显示，治疗2个月后，对照组显效6例，有效40例，无效11例，总有效率80.70%(46/57)；治疗组显效13例，有效39例，无效5例，总有效率91.22%(52/57)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

RA属于中医学“痹症”“历节风”“尪痹”等范畴，其病机为风寒湿阻于经络，气血凝滞，痰湿瘀阻，搏结于关节[10]，迁延不愈，属本虚标实之证，但血瘀痰阻贯穿整个病变过程。OP则属于中医药“痹症”“骨痹”“骨痿”等范畴。中医认为OP是以肾虚为主，脾虚为要，血瘀为害，“虚”“瘀”互相影响、互为因果，是OP发生的主要病机[11]。方中仙茅根、仙灵脾、巴戟天为君，性温不燥，有温肾阳、填精之功；知母、黄柏为佐，性寒入肾，泻相火坚肾阴；熟地益精填髓，山茱萸补益肝肾，共助君药滋肝肾之力。同时兼以山药、大枣、当归气血双补，诸药合用共奏调补肝肾、强筋壮骨、活血通络之功，非常切合RA、OP病机。许多中药具有雌激素样作用，能发挥抗OP作用，其中实验报道仙灵脾[12]可以抗OP。年华[13]经实验证实，二仙汤活性物质群中大部分化合物可明显促进骨形成，抑制骨吸收，提高骨密度。BGP可直接反映成骨细胞活性，尤其是新形成的成骨细胞活性。BALP则反映骨转换和骨形成的特异性指标，OP时成骨细胞活跃，使大量BALP释放到血液，此时检测BALP活性可准确反映骨改变早期状况。CTX-Ⅰ是Ⅰ型胶原的降解产物，是反映骨吸收速率的特异性指标。上述BGP、BALP、CTX-Ⅰ骨代谢指标均能反映RA伴OP患者机体骨代谢情况，而骨代谢指标变化先于OP和关节畸形的发生，故在评估骨转换类型、了解OP进展及临床用药方面有重要意义。

表6 2组临床疗效比较[例(%)]

炎症因子在RA伴OP发展中起关键作用，不仅导致RA的发生，也干扰骨代谢并影响骨丢失。其中IL-6、TNF-α等均对破骨细胞生成、破骨细胞功能有调节作用[14]。IL-17是近年来发现的一个强大致炎因子，可诱导活化T细胞释放多种炎性因子和趋化因子，导致中性粒细胞向炎症部位聚集和骨质的破坏。谢庆云等[15]发现，RA患者血清IL-17浓度明显升高，活动期体内IL-17存在数量和功能异常。实验表明，对RA小鼠模型给予IL-17受体拮抗剂可减轻关节症状[16]，亦佐证了IL-17参与RA的发生发展。此外，IL-17通过刺激中性粒细胞蛋白酶、髓过氧化物酶等活性，诱导滑膜细胞和软骨细胞表达MMP，使蛋白多糖分子断裂，刺激关节局部破骨细胞生成，加重骨质破坏。MMP是降解细胞外基质的关键内肽酶，在RA伴OP发病过程中的作用成为目前研究热点,这些MMP有MMP-1、MMP-3、MMP-13、MMP-2以及MMP-9。另外，MMP在血管再生过程中起重要作用，而血管再生则是RA的突出特征。MMP-2可降解成骨细胞分泌的Ⅰ型胶原，使破骨细胞接触矿化骨基质，从而激活破骨细胞活性，并启动骨吸收。伴随破骨细胞的激活及破骨细胞吸收能力不断增强，MMP-9表达也不断升高。MMP-13是OP患者表达最明显的基因之一，其过度表达会引起骨重建过度激活，促进骨吸收，增加骨丢失。另外，MMP-13可促进破骨前体细胞向破骨细胞分化，间接促进骨吸收[17]。高表达MMP-2、9、13可能是RA继发OP的重要病因。Taneja[18]发现，IL-17诱导关节软骨分泌NOS，从而刺激滑膜组织高表达MMP-2、9、13，同时抑制蛋白聚糖和胶原对基质的修复功能，进而破坏软骨合成。IL-17、MMP-9诱导的炎症反应在RA伴OP病理生理中发挥关键作用，因此以IL-17、MMP-9为靶点抑制RA机体炎症反应，有可能延缓或阻断OP进展并利于预后。

本研究发现，二仙汤通过抑制RA伴OP患者机体IL-6、IL-17等促炎性因子表达，从而下调MMP-9、MMP-13等表达，进而调控机体骨代谢，减少骨量丢失，最终促进机体骨密度增加。此外，还能有效改善RA临床症状，提示二仙汤治疗RA的同时，可延缓或阻断OP的发生。综上，二仙汤治疗类风湿关节炎伴骨质疏松效果确切，值得临床推广与使用。