RPH内痔套扎外痔切除术与传统外剥内扎术的临床疗效对比观察

曹 军 范宜堂 许 倩 杜少庆

（日照市中医医院，山东 日照 276800）

痔是一种常见的肛门良性疾病，会影响患者的正常生活、工作及学习，降低患者的生活质量，对Ⅲ～Ⅳ度重度痔，临床多采取手术方法治疗。Milligan-Morgan手术作为最经典、传统的术式，目前广泛应用于临床。但由于其术后肛门疼痛剧烈、创缘水肿、肛门狭窄、影响肛门精细感觉功能的发生率较高，使业界积极探索兼顾痔核的处理和对肛管齿线区域上皮的保护的术式。本研究比较痔疮套扎术（ruiyan procedure hemorrhoids，RPH）联合外痔切除术与传统外剥内扎术治疗痔的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年12月至2017年6月在日照市中医医院肛肠科住院治疗符合相关诊断标准[1]的Ⅲ～Ⅳ度混合痔痔患者60例，随机分为RPH组和M-M组，各30例。患者临床主要表现为肛周肿物脱出、便血、局部不适、疼痛、肛周瘙痒，经栓剂、膏剂、中药坐浴薰洗、理疗等保守治疗无好转；均无绝对手术禁忌证。治疗组，男性21例，女性9例，年龄22～60岁，病程0.5～20年；对照组，男性18例，女性12例，年龄在21～58岁，病程0.5～22年，两组具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：两组均术前行清洁灌肠（灌肠机型号：Flexstream，畅洁宝-A），采用腰麻，取截石位，消毒、铺巾，用手指逐步扩肛到3指。

1.2.2 操作步骤：RPH组扩肛后显露痔核的分布、数目和大小，于3点位齿线上1 cm处将套扎器枪口对准痔核及基底部，闭合负压吸引按钮，使负压为0.08～0.09 kPa，转动棘轮1周，胶圈自动套上痔核根部，打开负压关闭按钮，使枪口与痔核分离，再在此痔核根部上方 2 cm处痔上黏膜行串联套扎术。同法处理7、11点痔核和黏膜。此时可见肛管直肠恢复正常解剖结构，痔核被“切除”，直肠黏膜被悬吊。若仍有外痔脱出肛缘，钳夹外痔，用电刀在距离齿线以下0.5 cm处予切除，创面电凝止血。太宁栓一枚纳肛后，凡士林油纱加压包扎。M-M组：扩肛后显露痔核的分布、数目和大小，在其外痔部分做“V”形皮肤切口，切开皮下组织，将外痔皮下静脉丛用血管钝性剥离至齿线上0.3 cm。用弯血管钳夹住内痔基底部，在内痔基底正中用圆针10号丝线贯穿作“8”字形结扎，使在肛门部呈一放射状切口。同法处理其他痔核。创面电凝止血，太宁栓一枚纳肛后，凡士林油纱加压包扎。

1.2.3 术后处理：术后禁食禁饮6 h后改半流质饮食，静脉抗生素滴注预防感染3 d，静脉滴注止血药1 d，禁便2 d，2 d后予乳果糖口服液辅助软化大便。便后常规中药熏洗坐浴并予普济痔疮栓纳肛、常规换药。

1.3 疗效评定：痊愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩；有效：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；无效：症状和体征均无变化。

1.4 观察指标：观察两组术后发生出血、肛门狭窄、尿潴留、水肿并发症的例数。根据疼痛数字评分法（NRS）对疼痛进行评分，0分：无痛，2分：轻微疼痛，无需药物镇痛；4分：轻度疼痛，需一般药物止痛；6分以上：严重疼痛，需用强镇痛药。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0进行统计分析，采用两样本χ2检验和秩和检验，以P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为有显著差异。

2 结 果

2.1 两组患者临床治疗效果对比：见表1。RPH组痊愈29例，痊愈率是93.33%，M-M组痊愈22例，痊愈率是66.67%，两组患者的临床疗效，有效率相同（均100%），痊愈率RPH组优于M-M（P=0.021）。

2.2 两组患者术后可能并发症的比较：见表2。治疗组在术后出血、尿潴留、肛门狭窄、水肿、疼痛等并发症与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

混合痔是肛肠科常见病，Ⅲ～Ⅳ度痔为肛肠科难治疾病，非手术治疗疗效不明显。它们通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故选择手术治疗。Loder提出肛垫下移学说，Longo用PPH术治疗混合痔，进一步证实了肛垫下移学说，其手术原则是保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常[2]。但是其费用较高，并发症（比如肛门狭窄、出血等）的发生率较高，并且对于脱垂性或嵌顿性痔疗效欠佳。Milligan-Morgan提出混合痔外剥内扎术。有研究表明痔脱出和黏膜内脱垂一并存在[3]，如果选择用PPH术或M-M术处理混合痔，都有局限性，都是片面的，而RPH内痔套扎外痔切除术综合了PPH术和M-M术的优势，克服了其局限性。目前RPH也是国内外治疗痔的首选疗法。

表2 两组患者术后可能并发症的比较

表1 两组患者临床治疗效果对比

本研究术式是在传统“外切内扎术”的理论基础上，结合齿线的生理特性及肛垫学说，提出的治疗混合痔的新术式。该术式最大程度上保留了齿状线，保护了患者精细的控便能力[6]，有效地避免肛门直肠黏膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁的发生。RPH是由内痔结扎疗法改进发展而来的一种新疗法。临床上使用较多的是采用负压吸引痔上组织黏膜，上提痔体（肛垫），套扎后，黏膜皱缩缺血坏死脱落[4]，使局部产生无菌性炎症粘连固定，防止肛垫下移[5]，牵拉上提脱垂的肛垫，使其恢复到解剖位置，加强了肛垫的稳固，内痔套扎后，将外痔切除。混合痔外剥内扎术内痔结扎位置通常在齿线处，一旦结扎个数较多（一般是不超过3个），术后肛门狭窄的概率就较大[7]。从研究数据可以看出，对照组发生了3例肛门狭窄，而治疗组未出现肛门狭窄者。在本研究手术过程中，切除外痔时尽量保留肛管皮肤，切口在齿线0.5 cm以下，减少对肛管最狭窄的栉膜区的损伤，降低了术后疼痛及肛门狭窄等并发症的发生率[8]，从研究结果中可以看出，治疗组的患者在术后当天、第1次排便、术后天较对照组疼痛评分低（P＜0.05）。治疗组术后出现2例水肿，对照组出现9例，由于治疗组术后疼痛较对照组轻，肛周疼痛肛门括约肌会出现持续收缩，阻碍了血液的回流，所以对照组出现术后水肿的概率较大。

RPH手术操作相对简单，使下移的肛垫上提，术中损伤少，手术时间短，且术后不易发生出血、肛门坠胀等并发症，通过搜集患者术后的临床资料，发现在术后恢复过程中患者的不适感较外剥内扎术轻，更符合现代外科的微创化，是传统医学与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病的有益结合。