距下关节成形术治疗跟骨骨折术后距下关节创伤性关节炎的临床观察

周宏，马仁超

（重庆市长寿区中医院骨伤科，重庆 401220）

跟骨骨折内固定术后发生距下关节创伤性关节炎非常普遍，常会导致患肢疼痛、患肢功能受限[1]。尤其在粉碎性跟骨骨折患者，常常伴随踝关节内外侧副韧带断裂，导致距下关节中、后关节面应力集中，同时关节面轻微不平整都将导致慢性关节面损伤，进而出现创伤性关节炎[2]。以往距下关节融合术是治疗创伤性关节炎的常用方法。但会丧失部分活动度。距下关节牵张成形术是一种替代方案。该研究通过对该院2015年2月—2017年8月收治的60例跟骨骨折所致距下关节创伤性关节炎患者临床资料进行回顾性分析 ,拟探讨距下关节牵张成形术治疗距下关节创伤性关节炎的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的60例跟骨骨折内固定术后距下关节创伤性关节炎患者的临床资料,其中男33例，女 27例，年龄 46～67岁，平均年龄(56.4±5.9)岁。 随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组单纯行内固定物取出术，观察组行距下关节成形术。纳入标准：（1）单侧跟骨骨折内固定术后患者；（2）踝关节疼痛伴活动受限；（3）术前X片提示关节间隙狭窄、关节边缘骨质增生。同时排除多次骨折患者及近期有全身感染史患者。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组单纯行内固定物取出术。采用踝关节外侧弧形切口,长约7 cm，切开皮肤，直达跟骨骨膜，暴露内固定钢板并取出，冲洗后缝合。观察组采用距下关节成形术。先取出内固定，清除踝关节周围多余骨赘，修整关节面。用骨蜡封闭止血，以避免骨赘复发。对有关节畸形患者行软组织松解复位。必要时截骨恢复力线，术后定期进行踝关节牵张。术后 1～5 d牵张长度为1 mm，踝关节牵张最终达到5 mm。外固定架维持3个月，术后1周后允许负重活动

1.3 观察指标

比较两组踝关节活动度、疼痛评分和踝关节功能评分（Ankle Osteoarthritis Scale，AOS）[3]，满分 100 分，分数越高，功能越好。疼痛评分采用视觉模拟评分法，满分10分，分值越高，疼痛越重。

1.4 统计方法

采用 SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以（±s）表示,采用 t检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节功能评分比较

观察组术后1周、半年和1年踝关节功能评分均高于对照组，见表1。

表1 两组踝关节功能评分比较[（±s），分]

表1 两组踝关节功能评分比较[（±s），分]

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2.2 两组术后1年踝关节活动度比较

观察组踝关节活动度明显高于对照组，见表2。

2.3 两组术前术后疼痛评分比较

术前两组VAS评分无明显差异，术后1周、半年、1年随访观察组VAS评分低于对照组，见表3。

表2 两组踝关节活动度比较（±s）

表2 两组踝关节活动度比较（±s）

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表3 两组术前术后疼痛评分比较[（±s），分]

表3 两组术前术后疼痛评分比较[（±s），分]

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3 讨论

Judet[4]是第一位在狗的胫跗关节软骨损伤模型中行关节牵张术治疗的学者，他在研究中发现术后 1年，软骨损伤基本得到修复，同时发现肘、膝和踝关节创伤性关节炎均获得令人满意的临床疗效。随后Aldegheri等[5]于1994年报道了80例髋关节骨性关节炎患者，均行轴向外固定装置关节牵张治疗，一年随访发现超过 70%的患者关节功能评分较好，超过90%的患者关节活动度得到改善。2002年Marijnissen对15例踝关节创伤性关节炎患者行关节牵张成形术，术后随访2年，结果发现术后1年及 2年超过80%的患者关节活动度得到提升，所有患者关节疼痛均显著缓解，这与该研究结果一致。该研究结果发现，与关节融合术将踝关节融合在功能位相比，关节牵张成形术重建了关节功能，避免了术后患者踝关节功能的丢失。而与关节置换术相比，由于踝关节置换与髋、膝不同，疗效尚不确切，因此尚无广泛应用。

一直以来学者研究都存在共识，即关节软骨具有一定的自我修复能力，而解除关节表面的机械压力将有助于这种自我修复。关节牵张成形术治疗正是基于这样一种理论基础[6]。虽然确切的修复过程的机制尚不清楚，但目前较盛行的一种理论指出抑制机械载荷而产生间歇性流体压力提高软骨细胞的愈合能力[7]。Valburg团队的体外研究证实，这种自我修复可能与软骨细胞的蛋白聚糖的合成有关[8]。Mariginissen等[9]对不同关节骨性关节炎患者采用关节牵张成形术，术后采用影像学摄片评估关节软骨下骨的信号，结果显示：关节软骨下骨质硬化表现不同程度降低，提示软骨下骨质硬化的降低可能由于关节牵张后软骨下骨的机械力学被修复的软骨吸收后所致。该研究中发现，不同时间点的踝关节功能评分呈递进性升高，说明关节软骨下骨和关节软骨均存在一个自我修复过程，这与相关理论研究一致。

该研究结果提示，关节牵张成形术在关节活动度、疼痛程度上明显优于单纯内固定取出术，不仅可获得较高的关节功能，而且可有效缓解疼痛。综上所述，踝关节牵张成形术在跟骨骨折术后创伤性踝关节炎的治疗中可获得较好的效果，可避免实施踝关节融合或者踝关节置换，重建髋关节功能，值得临床推广应用。