公立医院PPP项目的交易结构设计及法务创新

文/宋 茜 唐秋萍

随着医疗技术水平和居民生活水平的不断提高，医疗体制改革的呼声日渐提高，其内在的公共利益是对基本医疗覆盖范围、优质医疗资源分配布局及医疗服务供给效率的诉求。在本轮政府力推PPP模式的大背景下，医院PPP项目成为热点投资领域。笔者结合相关国内外示范项目实务，从社会投资人的回报来源出发，探讨我国公立医院PPP项目交易结构设计及法务问题。

一、国内公立医院PPP项目解析

PPP，广义上泛指公共部门与私营部门为提供公共服务或产品而建立的长期合作关系。本轮主推的PPP属狭义上的PPP，即政府采取竞争性方式择优选择具有投资、运营管理能力的社会资本，双方按照平等协商原则订立合同，明确责权利关系，由社会资本提供公共服务，政府依据公共服务绩效评价结果向社会资本支付相应对价，保证社会资本获得合理收益。

根据《财政部关于印发政府和社会资本合作模式操作指南（试行）的通知》（财金〔2014〕113号，以下简称“财金113号文”），PPP项目运作方式主要包括委托运营、管理合同、建设-运营-移交、建设-拥有-运营、转让-运营-移交和改建-运营-移交等。财政部政府和社会资本合作中心（以下简称“CPPPC”）数据显示，截至2017年2月28日，全国入库PPP项目共11784个，其中，医疗卫生领域的医院项目有390个，已落地40个（含17个国家示范项目）。

目前入库项目以期满移交的新建或改扩建类项目为主。新建类项目主要运作方式有建设-运营-移交（BOT）及其各类演变形式。已落地的国家级示范项目中适用BOT的有灵宝市第一人民医院建设PPP项目、濮阳市肿瘤医院项目、濮阳县人民医院新院区建设项目、泸西县中医医院迁建及扩建PPP项目、云南省红河州弥勒市中医医院迁扩建项目、宜昌夷陵妇女儿童医院建设PPP项目等。改扩建类项目主要采取改建-运营-移交（ROT）方式，乐东县第二人民医院建设工程项目即属此列。此外，ROT的演变形式投资-运营-移交（IOT）实务中也有应用，如河北省唐山市曹妃甸区工人医院项目以及凤凰医疗集团就是通过对医院进行固定投资承诺，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以获得在合作期限内管理和营运权。

二、仅限于基本医疗领域的回报机制分析

项目回报是PPP项目核心问题之一。项目的回报机制会影响项目运作方式、合作期限、交易结构以及风险分担等的确定。

根据卫生部及国务院相关文件规定可知，我国对医疗机构存在营利性和非营利性的区分。营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报，但非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展，且政府不得举办营利性医疗机构。虽然近年来，有些地方规范性文件，如江苏、江西、海南三省以及南通市，明确社会资本举办的非营利性医疗机构在扣除办医成本、预留发展基金以及按国家有关规定提取其他必要费用后，出资人可从办医结余中取得合理回报。且2015年6月国务院办公厅在《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》中也从国家层面鼓励地方探索建立对社会办非营利性医疗机构举办者的激励机制。但刚刚颁布并即将实施的《民法总则》仍然从法律层面明确非营利法人不向出资人、设立人或者会员分配所取得利润。非营利法人终止时，也不得向出资人、设立人或者会员分配剩余财产。

在传统的组建和管理形式上，我国公立医院多为按照非营利性医疗机构性质设立的事业单位，属于非营利法人。在现有法律环境下，对社会资本投资公立医院的相关激励机制不可能突破有关非营利法人不得进行利润分配的限制。因此，在公立医院PPP项目交易实务中如以传统医疗收入为投资回报来源，需特别注意对医院经营收益与项目经营收益加以区分并在此基础上对项目交易结构进行特别设计。

在PPP项目实务中，根据社会资本方在运营环节提供的服务性质，可以分为基础设施租赁类、核心医疗类、辅助类以及兼顾核心医疗与辅助的综合服务类。相应地，社会资本方的回报来源有租赁费用、医疗服务收入、辅助服务收入以及医院管理费等。医院PPP项目通常具有使用者付费的经营性收益来源，但因医院的特殊公益属性，若合作期内医院的经营性收入不足以弥补医院设施的投资建设和运营成本，项目回报机制可采用使用者付费+可行性缺口补助。

1．项目运营内容不含核心医疗服务

鉴于PPP项目全生命周期运营维护的本质要求，即使社会资本方不提供核心医疗服务，其在提供可用的基础设施之外仍需提供合作期限内相关的运营维护服务，但笔者注意到目前不少入库项目有重建设、轻运维之嫌。政府方在招选社会资本时倾向于将重点放在社会资本方的建设工程施工资质以及项目建设经验上。同时，事实证明不少项目的中标社会资本方也确实只有承包商。如荥阳市人民医院整体建设PPP项目和宜昌夷陵妇女儿童医院建设PPP项目中标社会资本方均为建筑承包商。再比如，乐东黎族自治县中医院工程建设项目合作内容除提供基础设施以及其他配套工程外，社会资本方还需提供后勤服务。该项目也是由建筑承包商独立中标，而非由承包商和后勤服务运营商组成的联合体。

反观国外实务，承包商与后勤服务运营商组成联合体共同运作医院PPP项目系较为常见的模式。此外，即使仍由公共部门运营医院，负责医院所有核心服务以及大部分大后勤服务，承包商也会倾向于与包括金融机构、运维服务商等在内的其他行业主体组成联合体参与竞标。以澳大利亚第一个完成融资交割的PPP项目Casey社区医院项目为例，社会资本方联合体成员包括澳大利亚著名基础设施投资公司Plenary集团，承包商Multiplex公司，Silver Thomas Hanley Daryl Jackson设计师事务所以及运维商Brookfield Johnson Controls（前身为Multiplex资产管理公司）。社会资本方负责医院的设计、建设、融资，医院竣工验收进入运营后，政府方负责所有核心服务以及大部分后勤服务，如洗衣、铺床、膳食、废弃物管理等；社会资本方提供为期25年的包括建筑物服务、技术支持、安保、地面维护、停车场服务、病虫害防治、外部清洁以及培训服务。

国际资深PPP从业者Grimsey和Lewis认为该项目的一大亮点在于除提供基础设施租赁类服务外，社会资本方还提供指定的信息系统硬件，包括数据传输在内的网络并确保其接入其他网络，提供水电煤等在内的能源系统基础设施并进行维护。项目运行过程中，社会资本方与政府方紧密合作，提供设计解决方案和适当标准的物质设施。此外，项目合同还留有一定的弹性以应对医疗和卫生领域的后续变化，满足未来新型服务发展的要求并最大化地使住院病人护理、救护车与社区服务实现高度整合。

在该种交易模式下，社会投资人（或项目公司）是通过向医院提供硬件设施租赁服务或其他辅助性服务并收取相关费用等方式获得经营性收益，医院支付的使用费构成医院运营成本的一部分，从而实现医院收益与PPP项目收益的隔离。鉴于PPP项目重运营绩效的特点，建筑承包商需充分重视项目运营期的运营维护。特别是对于基础设施租赁以外的服务项目，如建筑承包商本身没有提供相关辅助服务的能力，主要有两种途径供参考，第一种单独参与项目，后续通过合同条款背靠背地约束运营服务供应商；第二种，与运营服务供应商组成联合体共同参与项目，并按照约定的出资比例共同设立项目公司，后续再由项目公司与运营服务供应商签订运营服务协议。第二种安排比第一种安排多了股权层面的约束及激励。当然，具体交易结构的设计需以社会投资人的实际需求和期待收益为准。

2．项目运营内容包含核心医疗服务

如社会投资人本身具备医疗资质，能够提供核心医疗服务，相比之下交易结构较为直接，回报机制及绩效考核的约定也可以较为客观地与社会资本方的表现相关联。如PPP项目合同可以约定通过项目医疗服务收入、药品销售收入、医院后勤管理收入、非医经营性用房的租赁收入及其他医院非医板块的收入实现项目回报，同时约定根据项目经营情况及政策变动情况，项目公司享有适当的政策补贴。实务中，云南雄汇控股集团参与的泸西县中医医院整体迁、扩建项目即属此例。该项目主要建设内容为门诊楼、医技楼、住院楼、急救中心及配套用房等。由云南博康医院管理有限公司通过项目公司承担新建项目设计、融资、建造、运营、维护和医疗养老服务责任。

对于那些不具有医疗资质的社会投资人而言，通过一定的交易结构设计也可以实现由项目公司提供核心医疗服务，如直接以公立医院作为政府方出资代表与社会投资人组成项目公司。

实务中，福建省三明市宁化县医院新建项目系采取上述交易安排。项目位于福建省宁化县城东新区，建设总投资约为80000万元，建设期3年，合作期共20年，建设内容为门急诊、医技、病房、行政、科研、感染、康复以及后勤用房。福建省宁化县卫生和计划生育局为实施机构，以中医院为政府方出资代表同社会资本方共同组建项目公司（福建省福能宁化健康投资有限公司）负责项目的建设运营，接受实施机构的绩效考核，期满后项目将无偿移交给宁化县卫生与计划生育局。

含有核心医疗服务的交易结构虽然扩大了项目合作范围，拓宽了项目回报来源，但在现行法律环境下，若不改变公立医院自身的事业单位属性，则首先需要解决如何将医院的收入转化为项目公司收入或投资人收益的问题。其次，在社会资本方并不具备医疗资质的情况下，即使项目交易结构中含有核心医疗服务内容，若项目的核心医疗服务仍需委托原公立医院负责，则与前述不含核心医疗服务的交易模式并无实质性差异。为此，笔者建议无论社会资本方是否具备医疗资质，在提供核心医疗服务的交易结构中，考虑项目合作范围时需从回报来源、交易成本以及合规成本等方面综合考虑。

三、基于医疗相关产业链的创新回报机制合法探索

如前所述，鉴于在基本医疗领域现行体制下的利润分配方式受限、投资者激励机制不完善、核心医疗服务准入门槛较高等弊端，实务中很多投资人开始着眼于与基本医疗领域相关的上下游产业链整合，并由此产生很多创新性回报机制设计。如内蒙古包头市包医国际医院项目（以下简称“包医项目”）项目运营期内项目公司负责包医国际医院的设计、融资、投资、建设，行政后勤管理，周边经营性设施的运营管理以及包医国际医院和包医一附院的药品、耗材、设备、器械等方面的供应链管理。

包医项目体现了以医药公司、医疗器械公司等为代表的社会投资人拟通过供应链产生较高利润率以平衡项目自身收益的诉求。但随着近年来中央一系列医改政策的出台，所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购①参见《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号），《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）及《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》（国办发〔2016〕11号）等文件。。政府也呼吁开展高值医用耗材、检验检测试剂、大型医疗设备集中采购②参见《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）。。包医模式在实操层面也遇到了一定的政策障碍，实务操作中应结合项目具体情况予以具体分析。

兼顾公立医院PPP项目的行业特点，笔者认为通过医院综合产业链创造收益来源是具有可持续发展的方向。产业链指以医院为依托，通过建立相关非基本医疗服务、养生保健、护理服务等产业链来实现营利。实操层面，目前也有对产业链模式的相关应用，如北大医疗除提供医疗服务外还提供完备的包括医疗信息化、医疗供应链解决方案、医疗产业孵化基地、养老及医疗保险在内的医疗配套。

目前，相关政策为社会资本方提供非基本医疗服务以扩大收益来源奠定了基础。如2016年国家卫计委连续发布四个文件，明确医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心及血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，为此，社会投资人在医院PPP项目中可以根据其自身情况将前述非基本医疗服务纳入合作范围。

2017年8月国家卫生计生委印发了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）。该通知规定了进一步激发社会资本参与医疗领域投资的十项举措，旨在降低该领域的准入门槛，取消不必要的审批和限制，终将进一步激发社会资本参与医疗领域投资活动的热情。

此外，医养结合也是值得探索的途径。如东县中医院医养融合项目系典型医养结合PPP项目，该项目拟建成具有中医特色“医养结合”的集医疗、养老、康复、护理、健教、养生于一体的中高档的综合养老社区。项目分两期实施，一期为医疗中心项目，运营阶段项目公司负责除核心医疗以外的包括药品供给、医疗器具设备采购、物业、食堂、超市、停车场及其他后勤等方面的所有事务运营管理，并同时获得相应的运营收益；二期为养老康复中心项目，运营阶段负责整个项目以及除一般医疗、日常护理、定期体检外的所有的养老服务的运营管理，并获得运营收益。

不过，现行政策背景下笔者并不推荐为获得更多回报来源将纯商业项目，如超级大卖场、商场、商品住宅等一并纳入医院PPP项目合作范围中，此种安排违背PPP模式提供公共产品和服务的本质且具有较大的合规性风险③具体参见周兰萍、史梦清、张留雨：《对“伪PPP”说不—将商业项目纳入PPP合作范围的风险及破解路径探讨》，载于道PPP微信公众号2017年3月15日。。

四、总结

医改以来，社会资本对医疗卫生领域投资热情高涨。公开报道显示，马应龙、康美药业、三精制药、益佰制药、贵州百灵、复星医药等众多医药上市公司均已纷纷涉足医疗机构投资。北大医疗、华润凤凰医疗、中信医疗及阳普医疗等也均通过不同的商业模式参与医疗机构的投资。

相较于其他模式，PPP模式更注重公共资源配置利用、效率最优化以及项目全生命周期绩效管理。我国也正不断探索公立医院PPP，期间也涌现出了不少优秀项目，但总的来说，我国公立医院PPP仍处于探索阶段，项目数量较少（仅占入库项目总数的3.3%），参与主体和交易结构较为单一。相比之下，医疗卫生领域是国外PPP模式的重点领域，在英国、澳大利亚、加拿大等发达国家均获得了成熟的运用。根据英国财政部2016年3月公布的2015年汇总数据，截至2015年3月31日，英国共有722个PFI和PF2项目，其中医疗卫生项目125个，占总数17.3%④HM Treasury and Infrastructure and Projects Authority， Private Finance Initiative and Private Finance 2 projects： 2015 summary data，资料来源：https://www.gov.uk/government/publications/private-finance-initiative-andprivate-finance-2-projects-2015-summary-data，2017年4月9日最后访问。。

从交易目的来看，不少项目仍以融资目的为主。事实上，社会资本方提供融资只是PPP的功能之一，效能提高才是PPP实现可持续发展的动力源。换言之，社会投资人的资源整合能力才是PPP成功运作的关键。为此，除提供传统模式项下的基础设施租赁类服务等外，社会投资人也可以结合自身实际积极探索包括非基本医疗领域、医养结合领域等在内的医院综合产业链运营模式。

目前，我国正处医改大潮，相关法律法规及政策规范的变化可能在所难免，为此，建议社会投资人在签订PPP项目合同时务必将法律风险细化，以避免因法律变更影响项目回报来源。但总的来说，随着医改的推进，尤其是《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确继续推进公立医院后勤服务社会化，可以预见，公立医院PPP项目具有长足发展空间。