Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物分析

陈 卓（重庆市高新区人民医院药剂科400039）

为进一步详细了解本院Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的情况，规范医院抗菌药物的使用、管理，本研究主要对本院2016年1月至2017年12月收治的300例Ⅰ类切口手术患者围手术期的抗菌药物预防使用情况进行调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的300例Ⅰ类切口手术患者，所有患者临床资料及病例信息完善，择期进行手术治疗，术前无感染情况发生，无认识功能障碍。其中男193例，女107例；年龄3～75岁，平均（48.94±5.83）岁；住院时间 6～18 d，平均（14.34±4.42）d；手术类型：腹股沟疝修补术92例，甲状腺疾病手术73例，乳腺疾病手术86例及其他Ⅰ类切口手术49例。

1.2 方法 对300例Ⅰ类切口手术住院患者的临床资料及病例信息进行分类、整理，重点分析其手术类型、抗菌药物使用情况、使用种类、给药时机、预防用药时间、联合用药情况、用法用量、溶媒选择等情况。以《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用规范》《抗菌药物临床应用管理办法》[国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）第84号令]等文件要求作为评价依据，并参考医院实际情况制定评价标准[1]，对300例Ⅰ类切口手术的抗菌药物使用合理性进行分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，抗菌药物使用情况通过频数与百分比表示，统计方法为描述性分析。

2 结 果

2.1 抗菌药物的使用情况分析 300例Ⅰ类切口手术患者围手术期预防应用抗菌药物有115例，预防应用率为38.33%。见表1。

表1 不同手术类型围手术期预防应用抗菌药物情况

2.2 预防使用抗菌药物种类分布情况 115例抗菌药物病例中，使用一种抗菌药物的单一用药111例，第一、二代头孢菌素类的使用频率分别为50.43%、35.65%，联合用药4例，为第一代或第二代头孢联合硝基咪唑类。见表2。

2.3 预防使用不合理抗菌药物的情况分析 115张抗菌药物处方中不合理用药有19例，不合理用药率为16.52%，其中药品选择不合理、联合用药不合理及用药疗程不合理分别占36.84%、21.05%及15.79%。见表3。

表2 预防使用抗菌药物种类分布情况

表3 不合理预防使用抗菌药物情况分析

3 讨 论

3.1 Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用率分析 普外科手术抗菌药物预防性应用的原则主要是以手术视野有无发生污染的可能为主，通常情况下Ⅰ类切口手术是不需要预防性使用抗菌药物，仅在手术范围较大、术中涉及的组织器官较多、手术操作时间较长及术后感染概率较高的情况下才预防使用抗菌药物，其临床使用率不宜超过30%。本次调查发现，300例Ⅰ类切口手术围手术期预防应用抗菌药物有115例，预防应用率为38.33%，仍高于国家卫生健康委员会要求的不超过30%的规定[2]。由此可见，本院Ⅰ类切口手术尚存在不合理的抗菌药物应用情况。

3.2 Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物种类分析 本调查研究发现，115例抗菌药物处方中涉及药物种类有7类，其中以单独使用第一代及第二代头孢菌素类的频率最高，分别占50.43%、35.65%。分析使用频率高的主要原因在于：Ⅰ类切口感染主要是由金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌所导致，第一、二代头孢菌素类抗菌药物对葡萄球菌有良好的抗菌活性，属于比较安全、使用方便、价格相对较低并被循证医学研究证明有效的品种[3]。

3.3 Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物不合理应用分析 合理预防性应用抗菌药物可以有效预防及控制术后感染的发生，且还能尽可能地抑制细菌耐药性的产生，但随着抗菌药物在围手术期中使用的不断广泛，其不合理现象也普遍存在，严重影响用药的安全性。因此，医院行政部门应高度重视，同时药师应协助医务科加强行政干预[4]。

本次调查的预防使用抗菌药物的手术病例中，115张抗菌药物处方中不合理用药有19例，不合理用药率为16.52%，且其不合理现象主要表现为以下几方面：（1）给药时机不合理。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时机及时间至关重要，术前0.5～1.0 h给药可以保证手术开始时药物浓度直达手术部位，且能够及时、有效地抑制细菌的污染，有效起到抗感染作用，但若给药时机及时间不合理，不但不能有效降低术后感染的发生，反而会破坏人体原有菌群的平衡，加重医院内感染的发生[5]。本次调查1例患者是在术后24 h才开始用药，出现给药时机不合理的原因是医生对预防用药给药时机与用药疗效的关系了解不深刻。但事实上，术后给药不但无法达到抗感染的目的，而且会诱导耐药菌的产生，加重不良反应程度。临床有研究指出，通过对医务人员进行围手术期预防用药的教育培训，可明显改善预防用药[6]。（2）药品选择不合理。本调查显示，药品选择不合理也是造成抗菌药物不合理的主要原因，占36.84%，出现选药不合理的主要原因是医生没有严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》来选药，认为使用药物档次越高，效果越好，建议抗菌药物合理应用小组，针对医生错误的观点，加强培训、宣传，对多次不按照指导原则选药的医生进行单独谈话，必要时给予相应的处罚。β-内酰胺酶抑制剂仅用于产β-内酰胺酶菌引起的重度感染，第三代头孢菌素类抗菌谱主要为革兰阴性杆菌，作为预防用药，档次偏高，易导致治疗成本增加，细菌耐药和全院感染的发生，对于实际的预防作用无明显影响[7]。左氧氟沙星为氟喹诺酮类，因为其已经出现广泛的耐药现象，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期用药[8]。头孢西丁为头孢霉素类抗菌药，其抗菌能力相当于第二代头孢，对革兰阳性菌和厌氧菌都有抗菌作用，但循证医学主要推荐用于可能存在厌氧菌感染的口咽部手术、肠道手术及经阴道的妇科手术等，不作为Ⅰ类切口手术预防一线用药[9]。（3）无指征给药。无指征用药不但会引发患者出现恶心、呕吐等一系列不适反应，同时还会掩盖原发病症状，加大治疗费用。（4）联合用药不合理。本调查中有4例使用第一代或第二代头孢联合硝基咪唑类药物，使用硝基咪唑类的目的是对抗厌氧菌，只有在手术部位涉及口腔、腹腔、阴道等部位才可能有厌氧菌感染，本次调查的手术中没有这些部位的手术，故联合用药不合理。不合理的联合用药极易导致细菌耐药性的产生，应注意避免。（5）用药剂量不合理。调查中有使用头孢唑林每次3 g的，该药品的推荐剂量是1～2 g，属于超剂量用药，容易加重不良反应的发生。（6）用药疗程不合理。本次调查中用药疗程不合理占15.79%，主要表现在预防用药时间过长，超过24 h，还有1例超过4 d。有的医生担心本院手术室无菌条件差，因此需要通过延长预防用药时间，来控制术后感染，减少纠纷。临床医生术后预防应用抗菌药物，目的是将手术部位残留的已定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散[10]。有研究结果表明，术后用药数次或数天并不能降低术后感染率[11]，预防用药时间过长反而会增加而二重感染或诱导细菌耐药，所以临床尚应引起重视，做好规范的无菌操作，将预防用药时间控制在24 h之内。（7）溶媒选择不合理。Ⅰ类切口预防用药一般选择100 mL生理盐水作为溶媒，以保证术前0.5～1.0 h静脉滴注药物，手术切口暴露时能够及时有效杀灭细菌，若选用更大规格的溶媒则不能保证。

综上所述，本院Ⅰ类切口手术围手术期预防抗菌药物还存在不合理现象，因此需加强规范医院抗菌药物的使用管理。通过抗菌药物专项处方及医嘱点评，对使用抗菌药物不合理医生发放告知书，进行诫勉谈话，给予经济处罚等措施。同时加强培训学习，严格做好手术无菌操作，按照指导原则合理用药，严格根据药代动力学及药效学相结合原则选择合适的抗菌药物，掌握抗菌药物的给药时机，预防用药时间控制在24 h之内，特殊情况需要延长，临床医生应详细说明。每隔48～72 h就对预防性用药效果进行评价，随时掌握异常情况，并开展抗菌药物临床应用动态监测与评价，重视病原检查和药敏试验，最大限度地保证抗菌药物临床使用的合理性，以确保临床用药安全。