经鼻高流量加温湿化氧疗在心脏换瓣术后应用的疗效分析

杨 蕾，王 兆，陈微微，温建立，王远方，唐洪波，喻守佳，刘 微，唐春春（遵义市第一人民医院重症医学科，贵州563000）

目前，经鼻高流量加温湿化氧疗（HHFNC）是国际上应用较为广泛、国内逐渐开展的一种全新的无创辅助呼吸支持模式，主要通过提供浓度精确、经加温湿化、满足患者流速需求的氧气进行呼吸治疗[1]。心脏瓣膜置换术后患者心肺储备功能较差，撤离呼吸机、拔出气管插管后易因肺不张、撤机后肺水肿、咳嗽无力、低心排血量综合征等原因造成的术后呼吸功能不全，常规氧疗常常无法有效改善呼吸功能不全，但又未达到有创机械通气指征，部分患者应用无创正压通气（NPPV）治疗有效，但存在多种因素会导致无创通气的不耐受。HHFNC由于能有效并迅速地改善患者氧合，纠正低氧血症，并且有吸入气体的加温湿化功能，使其具有良好的舒适性和耐受性，使之在心脏术后撤离呼吸机患者中逐渐成为除NPPV外的另一种选择[2]。本研究通过与常规氧疗比较，探讨HHFNC在心脏换瓣术后撤离呼吸机后序贯应用的有效性及优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取遵义市第一人民医院重症监护病房（ICU）2015年2月1日至2018年2月1日收治的行心脏瓣膜置换术后撤离有创机械通气患者138例作为研究对象，其中男88例，女50例；年龄41～65岁，平均（45.6±3.7）岁。将患者随机分为序贯组（68例）和传统吸氧组（70例）。纳入标准：换瓣术后患者撤离呼吸机，神志清楚，血流动力学相对稳定，动脉血气分析结果符合下述条件：氧分压（PaO2）60～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指数（OI）≥ 200，二氧化碳分压（Pa-CO2）30～50 mm Hg，平均动脉压（MAP）≥ 65 mm Hg[3]。排除标准：（1）多器官功能衰竭；（2）血流动力学不稳定；（3）意识水平降低致自主呼吸受影响。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者转入ICU后先给予有创机械通气至患者神志转清、血流动力学相对稳定，自主呼吸恢复，通过自主呼吸试验及气囊漏气试验，OI≥200，胸部X线片显示肺部浸润影小于1∕3肺野，术后心脏彩色多普勒超声显示心室射血分数（EF）＞45%。序贯组患者撤离呼吸机后立即使用HHFNC，该系统由新西兰Fisher＆Paykel公司生产，整套装置包括空氧混合器、MR 850湿化器及专用呼吸管路，气体流量5～60 L∕min，加温至37℃；传统吸氧组采用经湿化瓶面罩或双鼻道给氧治疗。两组均持续观察72 h，根据患者的血气分析结果调整吸入氧浓度，维持PaO280～100 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）90%～98%。

1.2.2 观察指标 记录两组ICU住院时间、机械通气时间、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯性器官功能衰竭评价（SOFA）评分、48 h再次插管率、48 h重返 ICU 率、呼吸频率（RR）、PaO2、Pa-CO2、OI、乳酸清除率（Lac）、28 d 病死率等。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前一般资料比较 两组患者的平均年龄、性别、术前心功能（EF值）、瓣膜置换数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者预后指标比较 两组ICU住院时间、APACHEⅡ、SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者预后指标比较

2.3 两组患者撤离呼吸机后24 h生理及血气分析指标比较 撤机后24 h，序贯组生理及血气指标改善较传统吸氧组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者撤离呼吸机后24 h生理及血气分析指标比较（±s）

表3 两组患者撤离呼吸机后24 h生理及血气分析指标比较（±s）

注：-表示无此项

组别序贯组传统吸氧组P n 68 70-RR（次∕分）18±2 26±3 0.016 PaO2（mm Hg）105.3±9.5 80.8±6.3 0.035 PaCO2（mm Hg）36.6±5.8 45.2±6.7 0.042 OI 286±52 223±45 0.026

2.4 两组患者机械通气时间、不良事件及Lac等指标比较 序贯组患者机械通气时间、48 h再次插管率、48 h重返ICU率均小于传统吸氧组，而Lac高于传统吸氧组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者机械通气时间、不良事件及Lac等指标比较

3 讨 论

患严重心脏瓣膜疾病需要外科手术干预的患者一般为中老年人，且其心功能存在一定程度损害，在全身麻醉体外循环支持下，术后患者均需要转ICU行一段时间有创机械通气，待神志清楚，MAP≥65 mm Hg，血流动力学相对稳定，血管活性药物逐渐调整至安全范围，PaO2、OI、PaCO2值均在可接受范围，胸部X线片显示无明显浸润或肺不张时考虑撤离呼吸机、拔出气管插管[4]，既往国内多采用面罩或双鼻道等常规吸氧配合雾化治疗促进患者心肺功能恢复，但因患者大多在心脏瓣膜置换术围手术期应用麻醉肌肉松弛药物、镇静镇痛药物，术后通常有轻度的呼吸抑制及呼吸肌力的减退，术后患者手术区域特别是胸部切口的疼痛，常常造成患者限制呼吸，术后心脏功能不全、心输出量降低造成脏器低灌注，影响肺通气及换气功能，诱发低氧血症，故部分患者撤离呼吸机、拔出气管插管后逐渐出现呼吸功能不全、肺不张等并发症，严重者需要进行无创机械通气，甚至再次气管插管后行有创机械通气。近年来，HHFNC已成功应用于儿童及新生儿轻、中度呼吸功能不全，其在成人ICU领域也开始崭露头角，特别是在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、外科术后呼吸功能不全、ICU中计划拔管后存在较高复插风险患者或因患者因素不愿意行有创机械通气或不耐受无创机械通气者等领域均有成功病例报道[5]。

HHFNC能提供气流量0～60 L∕min，吸入氧浓度可调21%～100%，温度可调至37℃，相对湿度100%的气体，通过加热的单回路管路给予经过加温、加湿的氧气，与其他氧疗装置相比，HFNC更舒适，其原因在于对气流加热、加湿，且鼻导管界面较小，由于气流量可以设置为超过多数呼吸功能衰竭患者的吸气峰流量水平，从而限制空气的吸入，通过真实地吸入氧浓度实现对患者的更多调控[6]。另外，HHFNC也有很多其他重要的生理学效应，包括产生流量依赖性持续气道正压，因上气道冲刷作用减少无效腔，同时高流量氧疗能够持续清除CO2[7]，这一变化并未影响到其他呼吸参数及血压。ICU住院时间及病死率的显著变化，可能与HHFNC较好的舒适性可增加患者依从性，同时减少解剖腔改善肺泡通气量，增加胸腹呼吸运动协调性有关。此外，在较好的温度及湿度下，痰液可自主咳出，减少痰痂形成，从而降低气道阻力。呼吸做功效率的提高抵消了OI较无创通气（NIV）低的影响[8]。

本研究结果显示，心脏换瓣术后患者脱机后序贯应用HHFNC可使机械通气时间、48 h再次插管率、48 h重返ICU率、呼吸频率均低于传统吸氧组，而OI、Lac均高于传统吸氧组，差异有统计学意义（P＜0.05），可使患者更加安全地转出ICU及降低不良事件的发生率，HHFNC治疗让心脏瓣膜置换术后患者在有创通气和普通氧疗之间有了更科学的过渡，这一现象能够从某种程度上证明，对于换瓣术后撤离呼吸机的患者，HHFNC治疗可以成为一种具有实用价值的无创辅助呼吸手段，具有较好的应用前景[9]。两组ICU住院时间、APACHEⅡ、SOFA评分等3项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。原因可能是影响换瓣术后康复时间的主要因素为心功能的恢复情况，而不是呼吸功能，单纯的呼吸功能在影响换瓣术后康复情况的诸多因素中居于从属地位。HHFNC无其他并发症且耐受性较好，因此提出HHFNC可作为心脏外科手术患者拔管后的有效序贯治疗措施[10]。

与传统氧疗方式相比，HHFNC可通过设定使气体流量高于患者吸气峰流速，由于在吸气过程中不会吸入周围空气，该类设备能够为患者提供稳定的吸入氧浓度[11]。除此之外，由于较高的流量，还可减少鼻咽部无效腔、提供低水平的正压，在一定程度上同样具有开放肺泡、促进通气的效果。HHFNC设备具有可湿化、氧浓度实时监测的特点，在改善气道黏膜清除功能、提高舒适度及精确氧浓度方面也具有一定优势[12]。作为氧疗家族的后起之秀，HHFNC的临床应用已相当广泛[13]。有研究已经证实，有创通气患者撤机拔管后应用HHFNC可以改善OI、减少CO2潴留[14]。本科HHFNC技术已经应用了较长时间。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能不全、不耐受NIV的呼吸衰竭、有创通气拔管撤机后的患者，HHFNC的应用在改善OI和减少CO2潴留等方面均获得了较满意的临床效果。作者结合目前的临床经验和研究结果认为，HHFNC作为一种新型的氧疗措施，在一定程度上可以替代NIV及文丘里装置等传统氧疗方式，具有较广泛的应用前景，也非常值得医务工作者进一步关注。本研究结论与近年来国外在成人急性低氧性呼吸衰竭中运用NHFNC结论一致[15]，但本次研究为单中心、小样本且在特定人群中的临床研究，还需多中心、扩大样本量进一步观察HHFNC的疗效。