玻璃体切割手术治疗复杂眼外伤的疗效分析

吴 迪 ，田苗苗 ，赵 凌 ，张春艳

眼外伤是眼科临床上较为常见的疾病类型，无确切定义，多指眼内多个结构的破坏和多种眼内组织损伤，若不及时治疗，会导致视网膜脱离，最终导致患者视力丧失[1-3]。眼外伤病情相对复杂，患者常会伴有晶体损伤、眼球破裂、伤眼内出血、眼内异物残留等，传统的保守治疗难以满足患者的视力恢复需求。随着眼科医疗技术的发展，玻璃体切割手术水平得到提高，该术式为复杂眼外伤患者的治疗提供了一种较为有效的手段，提高了患者术后视功能的恢复效果[4-7]。本研究回顾性分析在吉林省人民医院眼科行玻璃体切割手术治疗的复杂眼外伤患者89例（89只眼）的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015-03至2017-09我院眼科收治的复杂眼外伤89例（89只眼）患者的临床资料。其中，男51例，女38例，年龄8～71岁，平均（35.1±7.6）岁；左眼47只，右眼42只，病程为外伤后 4～33 d，平均（18.5±2.3）d；术前视力无光感（no light perception，NLP）24眼，光感（light perception，LP）35眼，眼前手动（hand movement，HM）15眼，数指（counting fingers，CF）4眼，0.02～0.05者 9眼，0.06～0.2者2眼。闭合性眼外伤20眼，开放性眼外伤69眼。

1.2 资料纳入与排除标准 纳入标准：（1）视力受损严重，所有患者视力均小于0.1；（2）闭合性眼外伤伴严重的玻璃体积血 （+++以上）或视网膜脱离；（3）开放性眼外伤，伴有眼内炎、视网膜脱离嵌顿、脉络膜出血或破裂、视网膜下增生或出血、晶状体受伤时丢失、外伤性视网膜巨大裂孔，外伤性白内障或晶状体脱位、眼内异物、眼球破裂伤、半脱位、增生性玻璃体视网膜病变 C 级以上中的任何一项。入选者须符合（1）+（2）或 （1）+（3）[2]。排除非机械性外伤引起的眼部受伤。患者及家属对手术方案知情，并签署知情同意书。

1.3 方法 所有患者均行玻璃体切割手术，治疗过程如下：麻醉方案为盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉联合利多卡因球后麻醉，角膜缘后2 mm环形切开球结膜，放置灌注头进入玻璃体腔前，在切口处伸入玻璃体切割头清除视轴区浑浊的玻璃体，用巩膜穿刺刀行巩膜切口，并确保巩膜穿刺刀进入玻璃体腔，放置灌注头并将其固定，打开三通注入灌注液；固定接触镜环；插入导光纤维头及玻璃体切割头，切除玻璃体，处理增殖膜，气/液交换，激光封闭裂孔；取出器械，缝合切口。对于眼内有炎性反应或有巨大异物残留的患者立即手术，其他患者先初步处理，选择合适时机进行手术。眼球破裂伤者，先清创缝合，使破裂伤口严密闭合；外伤性白内障患者，先将白内障摘除；晶状体浑浊者先进行晶状体超声粉碎，尽可能保留前囊，待人工晶状体植入；化脓性眼内炎者，先将玻璃体脓团等浑浊物切除；眼内存在异物者，先利用眼内镊将异物取出等。

1.4 评价标准 疗效评价标准：根据国际标准E字视力表术后患者视力提高2行以上或术前视力仅为光感，术后视力≥0.025者为功能治愈；患者视网膜解剖复位，眼球重建成功，眼球屈光间质透明，但视功能未达到功能治愈标准者为解剖治愈；与术前相比术后视力无改善或更差，眼球重建失败，视网膜复位失败，眼球萎缩者为未愈[8-10]。视力≥0.05为脱盲，手术成功率=（功能治愈例数+解剖治愈例数）/总例数×100%。

记录患者术前视力及术后最佳矫正视力，采用国际标准E字视力表进行测量，低于0.02刻度视力者根据患者主诉和手动测量NLP、LP、HM、CF；术后并发症（如前房泥沙样陈旧性暗红色积血、眼内炎性反应、继发性青光眼、眼压升高、角膜水肿、视网膜脱离等）情况。采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评价患者术前、术后3个月和6个月焦虑情况。

1.5 统计学处理 应用统计学软件SPSS 17.0进行数据处理，计量资料采用表示，术前、术后比较采用配对t检验；计数资料采用频数和率、构成比表示，术前、术后比较采用Pearson χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后疗效评价及并发症发生率 89例（89只眼）患者中，功能治愈58例（65.17%），解剖治愈 23 例（25.84%）；手术成功率达91.01%。术后并发症发生前房泥沙样陈旧性暗红色积血5例（5.62%）、眼内炎性反应2例（2.25%）、继发性青光眼2例（2.25%）、眼压升高3例（3.37%）、角膜水肿3例（3.37%）及视网膜脱离4例（4.49%）。

2.2 视力恢复情况 89例（89只眼）中术后有54例（60.67%）脱盲，有2例（2.25%）患者视力≥0.4。术后脱盲患者人数高于术前，差异具有统计学意义（ χ2=7.723，P=0.005，表 1）。

2.3 HAMA评分结果 患者术前、术后3个月及6个月的HAMA评分分别为（18.9±3.7）分、（10.5±2.3）分和（7.1±1.2）分，术后3个月及6个月的HAMA评分均低于术前，差异具有统计学意义（t=7.541，P=0.018；t=10.826，P=0.001）。

3 讨 论

在临床上眼外伤是一种较为常见的致盲性眼疾，视力严重下降或单眼失明是其主要的临床表现，及时有效的治疗对于挽救患者视力十分重要。传统手术方式治疗复杂眼外伤大多需分几次实施，导致手术时间延长，易错过最佳手术时间，增加眼部感染及并发症发生率，手术预后效果不佳[11-15]。玻璃体切割术是近年来眼科临床工作中较为广泛应用的一种手术方式，可用于软性白内障、瞳孔膜、眼前段穿孔伤、晶体脱位于前房、玻璃体角膜接触综合症、恶性青光眼、眼内异物、视网膜脱离等眼科疾病。与传统手术方式相比，玻璃体切割术可在直视的情况下取出传统手术无法取出的眼内异物如细小异物或机化膜包裹异物等；还可避免牵拉视网膜，减少术后并发症，从而改善患者预后[16]。

本研究中，对89例复杂眼外伤患者进行了玻璃体切割术治疗，取得了显著效果，手术成功率达91.01%，这也与高旭辉等[17]报道的玻璃体切割术治疗结果一致。同时多项研究证明玻璃体切除术能够有效提高手术治愈率，降低并发症的发生率[18,19]。玻璃体切割术是高水准现代显微眼科手术，手术难度大，手术时间长，易导致并发症发生，术后常见并发症如角膜水肿、玻璃体出血、视网膜裂孔或视网膜脱离等，本文中患者术后并发症发生率为21.35%，符合相关文献[18,19]报道。经过玻璃体切割术后有54例患者脱盲且获得了有效视力，与术前相比差异具有统计学意义，这与文献[20,21]报道的璃体切割术治疗结果一致，提示患者通过玻璃体切割术治疗视力通常会有较好提升。另外，由于玻璃体切割手术治疗复杂眼外伤，可显著改善患者视力，达到缓解患者的焦虑情绪，本研究结果显示，与术前相比，术后3 个月及6个月的HAMA评分降低，差异具有统计学意义。本研究存在的缺陷是未对手术时机及影响因素进行研究，未来，笔者会针对玻璃体切割术手术时机及影响因素进行更深入的研究。

表1 89例行玻璃体切割手术治疗的复杂眼外伤患者术前术后视力评价结果

综上所述，玻璃体切割术是目前应用较为广泛的手术术式，最显著的作用是切除玻璃体视网膜牵拉及切除混浊的玻璃体，目的是促进视网膜复位和恢复透明的屈光间质，达到治疗玻璃体视网膜疾病，让患者恢复视功能。在临床上具有广阔的研究与开发前景，值得推广应用。