右美托咪定对心脏不停跳冠状动脉搭桥术麻醉诱导及术后转归的影响

耿兴强，陈立建，林慕雅，赵庆，程新琦，张雷，顾尔伟

（安徽医科大学第一附属医院 麻醉科，安徽 合肥 230022）

心脏不停跳冠状动脉搭桥术的麻醉需要很好地维持心肌的氧供需平衡，麻醉诱导期尤其关键。因此，选择合适的麻醉方法及药物抑制气管插管反应、维持稳定的血流动力学就显得尤为必要。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，有较好的中枢镇静、镇痛和交感抑制作用[1-2]。但右美托咪定对心脏不停跳冠状动脉搭桥术麻醉诱导及术后转归的影响尚未完全明确。本研究旨在观察右美托咪定对不停跳冠状动脉搭桥术麻醉诱导期丙泊酚靶控浓度及预后的影响，为优化右美托咪定在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者的应用提供合理麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案获医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。选取择期心脏不停跳冠状动脉搭桥术患者，年龄＜55岁，性别不限。ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。ASA分级＜Ⅳ级者、严重的肝肾功能不全者、已知对右美托咪定过敏者、EF值＜40%者、充血性心衰以及严重的传导阻滞者予以排除。依据随机数字表法将患者分为对照组（C组，n=30）和右美托咪定组（D组，n=31）。

1.2 麻醉方法及血流动力学管理

患者入室前30 min肌内注射吗啡0.1～0.2 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。入室后给予面罩吸氧（3 L/min），监护ECG、SpO2、脑电双频谱指数（BIS），局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，FloTrac/Vigileo监测心脏每博量（SV）、心指数（CI）、心输出量（CO）。D组在麻醉诱导前15 min给予右美托咪定0.6 μg/kg，继之 0.4 μg/（kg·h）持续输注至手术结束。C组按同样方法给予等体积生理盐水。麻醉诱导采用咪达唑仑0.02 mg/kg、Diprifusor/TCI（Graseby 3500）系统TCI诱导，设置初始丙泊酚靶控血浆浓度1.0 μg/ml，每隔1 min增加0.3 μg/ml，至意识消失（以口头指令无反应睫毛反射消失为意识消失的标准），给予舒芬太尼0.8～1.0 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg。待肌松满意，进行气管插管，连接麻醉机，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于35～45 mmHg，以BIS维持在45～60之间，根据BIS值来调整丙泊酚TCI浓度。维持收缩压在±20%基础值，如收缩压下降＜基础值20%，予去氧肾上腺素20～40 ug；如收缩压下降＜基础值20%合并心率＜50次/min，予麻黄素3～6 mg；如心率＞45次/min，予阿托品0.2～0.5 mg。诱导后行右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压。诱导期予6～8 ml/kg羟乙基淀粉静脉输注。

1.3 观察指标

观察以下7个时间点：基础值（T0）；给予负荷量15 min（T1）；意识消失时（T2）；诱导后气管插管前（T3）；气管插管后 1 min（T4）；气管插管后 3 min（T5）；气管插管后5 min（T6）。记录各时间点的心率、血压、SV、CI及 BIS值。记录指标：T2、T3、T6及麻醉结束时丙泊酚TCI效应室浓度（effect site concentration,Ce）、使用剂量及血管活性药的使用量。记录术后苏醒时间、拔管时间、ICU驻留时间及住院时间。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内各时间点比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别比、年龄、体重、身高、冠状动脉病变支数、EF值、麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组各时间点丙泊酚TCI效应室浓度和用量比较

与C组比较，D组意识消失时（T2）、插管时（T3）、插管5 min（T6）、麻醉结束丙泊TCI效应室浓度及用量均降低（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组血流动力学比较

两组各时间点的血流动力学比较，采用重复测量设计的方差分析。HR：①不同时间点间的HR有差异（F=24.333，P=0.000）；②D组与C组的HR有差异（F=15.959，P=0.000），D组与C组比较HR较慢，相对较平稳；③D组与C组的HR变化趋势有差异（F=4.312，P=0.005）。MAP：①不同时间点间的MAP有差异（F=29.421，P=0.000）；②两组的MAP有差异（F=4.413，P=0.004）；③两组的MAP变化趋势无差异（F=0.330，P=0.568）。SV：①不同时间点的SV有差异（F=10.880，P=0.000）；②两组的SV无差异（F=2.617，P=0.062）；③两组的SV变化趋势无差异（F=0.264，P=0.609）。

在D组中，与T3时间点比较，T4～T6时间点CO、CI、MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）。在C组中，与T0比较，各时间点SV无变化（P＞0.05）；T2、T3、T5、T6时刻 CO、CI降低，T3～ T6时间点 MAP 降低（P＜0.05），与T3时刻比较，T4时刻各血流动力学指标升高（P＜0.05）。见表 3。

2.4 两组血管活性药使用次数和用量比较

两组比较，阿托品和麻黄碱在诱导期的使用频率和用量差异无统计学意义（P＞0.05），但与C组比较，D组减少去氧肾上腺素的使用频率和使用量。见表4。

2.5 术后恢复情况比较

与C组比较，D组苏醒时间延长，两组拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），ICU驻留时间和住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 两组各时间点丙泊酚TCI效应室浓度和用量比较（±s）

表2 两组各时间点丙泊酚TCI效应室浓度和用量比较（±s）

T3 T2 T6丙泊酚用量/mg D 组 0.50±0.28 31.58±13.15 1.15±0.27 60.58±20.66 1.29±0.24 92.13±24.64 1.2±0.2 841±280 C 组 0.69±0.35 43.23±15.81 1.54±0.31 85.58±24.01 1.67±0.34 116.70±28.68 1.5±0.2 1295±344 t值 -2.455 -3.134 -5.312 -4.408 -5.184 -3.593 -5.254 -5.659 P值 0.017 0.003 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000组别麻醉结束Ce/（μg/ml）丙泊酚用量/mg Ce/（μg/ml）丙泊酚用量/mg Ce/（μg/ml）丙泊酚用量/mg Ce/（μg/ml）

表3 两组患者血流动力学比较（±s）

表3 两组患者血流动力学比较（±s）

注：1）与 T0比较，P ＜0.05；2）与 T3比较，P ＜0.05；3）与 C 组比较，P ＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR/（次 /min）C组 68±11 66±8 63±9 59±101） 66±102） 63±10 62±91）D 组 71±11 59±81）3） 56±71）3） 58±81） 59±91）3） 59±71） 58±71）MAP/mmHg C 组 101±15 99±14 85±201） 83±121） 92±111）2） 89±101） 83±71）D 组 99±12 89±111）3） 85±141） 88±121） 89±131） 86±131） 86±141）SV/ml C 组 89±25 87±24 84±22 80±20 85±19 79±19 77±171）D 组 84±20 82±20 80±21 81±21 80±19 79±20 79±20 CO/（L/min）C 组 5.9±1.6 5.7±1.5 5.1±1.21） 4.7±1.21） 5.4±1.32） 4.9±1.31） 4.6±1.11）D 组 5.8±1.2 4.7±1.11）3） 4.4±1.01）3） 4.6±1.11） 4.6±1.11）3） 4.5±1.01） 4.5±1.11）CI/[L/（min·m2）]C 组 3.5±0.9 3.4±0.8 3.0±0.71） 2.8±0.71） 3.2±0.72） 2.9±0.71） 2.7±0.71）D 组 3.4±0.8 2.8±0.61）3） 2.6±0.61）3） 2.7±0.61） 2.7±0.61）3） 2.6±0.61） 2.6±0.61）BIS C 组 94±3 90±3 74±71） 44±71） 45±61） 45±31） 44±61）D 组 94±3 77±51）3） 71±51） 45±31） 44±41） 45±21） 43±61）

表4 诱导期血管活性药使用次数及用量比较

表5 术后恢复情况比较（±s）

表5 术后恢复情况比较（±s）

出院时间/d C 组 121±54 14±5 58±33 13±2 D 组 163±75 15±5 41±14 11±2 t值 2.532 0.915 -2.604 -2.067 P值 0.014 0.364 0.012 0.043组别 苏醒时间/min拔管时间/h ICU驻留时间/h

3 讨论

冠心病患者麻醉诱导期经常出现血流动力学的剧烈波动，会加重心肌缺血甚至出现心肌梗死。因此，对于冠心病患者，稳定麻醉诱导期血流动力学和在一定程度上减慢心率就非常关键，这有助于减少心肌氧耗以及避免心肌再次出现缺血可能[3-5]。

本研究观察到麻醉期间应用右美托咪定降低了诱导期丙泊酚TCI效应室浓度及丙泊酚的用量，同时也降低了诱导期低血压的发生率。这可能是由于右美托咪定作用于中枢神经系统中的突触后α2肾上腺素受体，协同丙泊酚产生镇静作用[6]，减少丙泊酚的用量。此前有研究显示在腹腔镜手术和下肢手术应用右美托咪定联合丙泊酚TCI可以降低丙泊酚靶控输注的效应室浓度和减少全身麻醉药的用量[7-8]，鉴于冠心病麻醉诱导期的高风险，在不停跳心脏搭桥手术麻醉中应用右美托咪定更有意义。

在本研究中，与C组比较，D组T1时刻HR、MAP降低，其原因可能是由于右美托咪定抑制交感神经系统，使迷走神经系统活性反射性增强的作用[2，4]。这对未控制的高血压患者不失为一种治疗措施。王嵘[9]研究表明术前采用右美托咪定1.0μg/kg的负荷量，可以维持心脏不停跳冠状动脉搭桥术术中血流动力学的稳定。本研究以0.6μg/kg的右美托咪定作为负荷量可同样较好地稳定血流动力学。KONDAVAGILU等[10]也证实低剂量的右美托咪定对降低心率、稳定血流动力学更有效。本研究中观察到D组部分患者心率降至45～60次/min，该心动过缓可能有助于冠心病患者降低氧耗，延长冠状动脉在心脏舒张期的灌注时间，有利于心肌的氧供需平衡。在对照组中，与T3比较，T4时间点各血流动力学指标明显升高，插管期间血流动力学有波动，而D组在诱导插管期间血流动力学波动不明显。由此可见，右美托咪定具有较好的血流动力学稳定作用并能减轻插管反应。本研究表明D组各时间点SV的差异无统计学意义，这也表明本研究使用的右美托咪定剂量对患者的心功能无明显影响。

本研究结果显示，心脏不停跳搭桥手术麻醉中应用右美托咪定可以一定程度缩短患者ICU驻留时间和住院时间，这可能与右美托咪定在麻醉过程中提供稳定的血流动力学，改善心肌氧供需平衡，有利于心功能的恢复以及减少阿片类药物的用量有关。至于右美托咪定对患者术后转归的长期影响，将在此后的研究中进一步观察。

综上所述，右美托咪定能够降低心脏不停跳搭桥患者麻醉诱导期丙泊酚靶控输注效应室浓度，减少诱导期丙泊酚用量和血管活性药物用量，减轻应激反应，稳定患者诱导期血流动力学，缩短ICU驻留时间和住院时间。