三阴性乳腺癌的多模态影像表现*

罗慧，粟尤欢，徐金锋，贾桂静，刘莹莹，李剑，魏章洪

[深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院） 超声科，广东 深圳518020]

三阴性乳腺癌（triple-negative breast carcinoma,TNBC）是指在免疫组织化学检测中，细胞表面的雌激素受体（retrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor recepter 2, HER-2）表达均为阴性的乳腺癌，TNBC约占乳腺癌所有类型的15%～20%。TNBC是一种侵袭性的恶性肿瘤，与其他类型乳腺癌比较，其远处转移发生早、复发率高、生存时间比较短，由于缺乏相关激素受体，TNBC对内分泌治疗和药物靶向治疗敏感性差，预后不良。TNBC对新辅助化疗比较敏感，可以明显改善其预后。乳腺超声检查是诊断乳腺癌最重要的影像学检查方法之一，但由于TNBC缺乏乳腺癌的典型超声表现，易被误诊为良性病变；弹性成像能反映的是肿块的硬度信息而不是形态特征，若能通过这类影像学方法早期筛查出可疑的TNBC，将对其整个治疗方案的制定起到重要的作用。本文主要通过对乳腺超声结合弹性成像及钼靶X射线图像特征进行回顾性分析，比较两者在诊断TNBC中临床价值，分析联合诊断TNBC的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年2月-2017年4月在深圳市人民医院行手术治疗，术后经病理检查、免疫组织化学检测证实为三阴性乳腺癌的患者63例（三阴性乳腺癌组）。其中，女性62例，男性1例；年龄24～79岁，平均46.6岁；所有病灶均为单发，肿块大小为1.0～5.8 cm。63例患者均在本院进行乳腺超声检查及乳腺X射线钼靶检查，所有有创检查及治疗均在乳腺超声及X射线钼靶检查后进行，术前未经任何治疗。良性对照组患者50例。年龄16～68岁，平均44.8岁；28例乳腺纤维瘤，15例纤维囊性乳腺病，3例硬化性腺病，2例良性叶状肿瘤，2例囊肿。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 常规超声检查采用Pillips IU22彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～12 MHz，患者仰卧位，双手高举过头，以充分暴露双乳及腋窝。从乳房外上象限开始，对乳腺4个象限、乳晕及腋窝进行多切面扫查。记录乳腺肿块的位置、大小、形态、边缘情况、内部回声、后方回声、血流信号分级及腋窝淋巴结有无转移等。

1.2.2 弹性成像 运用SIMENS ACUSON S2000彩色超声诊断仪（德国西门子公司），使用高频线阵探头，探头频率4～9 MHz，选择声辐射力脉冲（acoustic radiation force impulse, ARFI）弹性检查的“VTQ模式”，选取肿块的最大切面，嘱患者呼气后屏住呼吸，待图像稳定后，按下操作界面的“UPDATE”键，获得剪切波速度SWE值。同样使用上述方法将乳腺肿块内不同位置的SWE值重复测量8次，记录并存储图像。

1.2.3 乳腺钼钯X射线检查 采用美国GE公司的DMRPLUS乳腺X射线机，常规取轴位及内外侧斜位，必要时可加压放大摄影。记录乳腺肿块、钙化灶、局灶非对称性致密及结构扭曲，并详细记录乳腺肿块的位置、大小、形态及其边缘特征。

1.3 图像分析

参考美国放射学会（American College of Radiology,ACR）的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS US）对乳腺超声及钼靶X射线图像进行分析，BI-RADS分类：0类，不能确定，需结合其他检查后再评估；Ⅰ类，未见异常；Ⅱ类，考虑良性改变；Ⅲ类，良性病变可能，恶性可能≤2%，需缩短随访时间（如3～6个月）；Ⅳ类，考虑恶性可能，需要病理活检；V类，高度怀疑为恶性病变，需手术切除并活检确诊；Ⅵ类，已经由病理证实为恶性病变。

ARFI选取肿块最大切面，在VTQ模式下，对肿块不同部位进行重复测量8次剪切波SWE值，单位以m/s表示，去除最大值及最小值，求得SWE的平均值。根据文献报道[1]，当病变硬度很大或病变为液性时所得SWE值表现为“x.xxm/s”。本研究中若肿块为囊性则不纳入研究，乳腺肿块SWE若出现“x.xxm/s”时，排除操作者操作过程中的方法错误后，SWE则用9 m/s代替。乳腺钼靶X射线及超声BI-RADS评级分别由2位经验丰富的放射科诊断医师及超声诊断医生进行分析完成，评级完成前，不能告知病理结果，评级≤Ⅲ类的提示良性肿块的诊断可能性大，≥Ⅳ类提示恶性肿块的诊断可能。超声与钼靶X射线对TNBC进行联合评级时，只要其中一种图像分析BI-RADS评级≥Ⅳ类即符合为恶性诊断可能。

1.4 免疫组织化学结果判定

手术切除标本均行病理检查及免疫组织化学检查，ER、PR受体表达＜10%为阳性，HER-2受体表达情况分0、+、++、+++，0和+判定为HER-2阴性，+++判定为阳性，若为++，则需做原位荧光检测（FISH），HER-2扩增则为阳性。ER、PR及HER-2受体都为阴性者判定为TNBC。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，采用配对设计的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床与病理表现

TNBC患者绝大部分为女性（62/63），极少数男性也可发病（1/63）。腋窝淋巴结转移率为61.9%（39/63），病理学类型多为乳腺浸润性导管癌73.0%（46/63），其次是浸润性导管癌合并导管内原位癌15.9%（10/63）。

2.2 TNBC的超声表现

本研究63例TNBC，二维超声均表现为肿块，所有病灶均为单发。形态上，表现为圆形或是椭圆形44.4%（28/63）、不规则形55.6%（35/63）；肿块边界清晰44.4%（28/63），毛刺征少见，内部多为低回声或极低回声 77.8%（49/63），微钙化少见 14.3%（9/63）（见附表）。在63个肿块中，后方回声将近一半无明显变化49.2%（31/63），后方明显衰减者仅28.6%（18/63），肿块内部血流分级66.7%为2～3级（42/63）。

ARFI检查结果显示，三阴性乳腺癌组的SWE均值为（5.48±1.56）m/s，良性对照组肿块的SWE为均值为（2.56±1.12）m/s，两组比较差异有统计学意义（t=4.649，P=0.000），说明乳腺癌的组织硬度明显高于乳腺良性病变（见图1、2）。

附表 63例三阴性乳腺癌超声与钼靶检查结果比较 例（%）

图1 三阴性乳腺癌的SWE值

2.3 TNBC的钼靶X射线表现

乳腺钼靶X射线表现，有4例TNBC未见明显异常，其余提示肿块者为47例（74.6%），局灶性非对称致密7例（11.1%），单纯表现为钙化4例（1.8%），仅1例表现为结构扭曲。47例肿块，57.4%病例形状不规则（27/47），46.8%边界清晰（22/47），毛刺征少见，仅1例（见图3）。

2.4 乳腺超声结合弹性成像与乳腺钼靶X射线及两者联合对TNBC诊断率的比较

超声结合弹性成像、钼靶X射线及两者联合对TNBC进行BI-RADS评级，分类为4类及4类以上分别为53例、49例及58例，诊断符合率分别为84.1%、77.80%和92.1%。乳腺超声结合弹性成像与钼钯X射线表现比较，乳腺超声弹性成像高于钼钯X射线，两者相结合时对TNBC的诊断符合率高于单独使用超声弹性成像时。

图2 纤维瘤的SWE值

图3 三阴性乳腺癌的钼靶表现

3 讨论

随着超声技术、特别是高频超声技术的发展，彩色多普勒超声已成为乳腺癌筛查最重要的影像学检查方法，乳腺癌的典型超声图像特征为肿块形状不规则，边界模糊不清，边缘呈毛刺征或蟹足征，肿块内部伴微钙化，后方回声明显衰减等[2]。本组63例TNBC超声图像均以肿块为表现，但肿块边缘毛刺征或蟹足征、内部微钙化及后方回声衰减少见，这与典型的乳腺癌超声表现明显不同，和魏晏平[3]及WOJCINSKI等[4]的研究相一致。

弹性成像是超声新技术，是根据各种不同组织的弹性系数不同，在加外力或交变振动后其应变（主要为形态改变）也不同，根据压迫前后反射的回波信号获取各深度上的位移量，计算出变形程度，再以灰阶或彩色编码成像。不同组织的弹性系数不同，弹性系数越大，组织硬度越大，通过图像反映被测物体的硬度，直观地对物体的弹性作出判断。

本组研究中的63例患者，多数表现为硬度较大的肿块，与欧冰等[1]研究的结果基本相一致，据KOJIMA等[5]报道，TNBC在超声弹性成像上与非TNBC表现相似，都表现出恶性病变硬度较大的特征，这与良性肿瘤硬度较小有着明显的不同，因此，用弹性成像显示肿块硬度可以较好地鉴别良性病灶及易呈现为良性声像图特征的TNBC，从而利于临床诊断，减少误诊。

乳腺钼钯X射线检查也是乳腺癌筛查的重要影像学检查手段之一，本组TNBC中，有4例在钼钯X射线检查中未见明显异常，其余病例表现为肿块者为47例，较少表现为局灶性非对称致密、单纯钙化及结构扭曲，肿块边界多清晰，毛刺征少见，这与KOJIMA[5]及程晓英等[6]的研究基本相符合。钼钯X射线检查对钙化灶比较敏感，本研究中，钼钯X射线检查发现钙化29例（肿块伴钙化25例，单纯钙化4例），占46.0%。在肿块不明显时，钙化往往是发现病变的唯一征像。而本研究中，钼钯X射线有4例TNBC未见明显异常，另外还有10例BI-RADS评级在Ⅲ类及以下，表现出较高的假阴性率（15.9%），所以乳腺钼钯X射线检查虽有其优势，也存在着局限性，其局限性可能与乳腺的致密程度及肿块的深度有关[7]，当乳腺腺体较致密时，位置较深的肿块不易发现，本组4例未发现明显异常的患者年龄均在绝经期前，患者均属于致密型乳腺。另外，YANG等[8]认为TNBC钙化相对少见与其导管原位癌发生率较低相关。

本研究通过回顾性分析TNBC的超声结合弹性成像及钼钯X射线图像特征，比较两者对TNBC的诊断符合率，超声弹性成像能发现乳腺钼钯X射线检查中提示为阴性的恶性病例；少部分乳腺超声提示为良性的病变，钼钯也可能提示恶性，两者互为补充。在本研究中，超声弹性成像对TNBC的诊断符合率优于钼钯X射线检查，超声弹性成像与钼靶X射线联合运用，更能提高对TNBC诊断的正确率。因此，多模态影像检查在乳腺疾病的诊断中，能提高诊断正确性[9-10]，有利于医师对乳腺疾病良恶性的判断，适合临床广泛应用。