老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心肌梗死患者的右心功能变化与预后评价

章陈晨　宋双双　刘凌琳

[摘要] 目的 探讨老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）合并急性心肌梗死（AMI）患者的心脏功能变化与预后评价。 方法 选择2015年10月～2017年8月西南医院老年特诊科收治的老年AECOPD合并AMI患者30例作为观察组，另选择同期单纯AMI无COPD急性加重期的患者30例作为对照组。分别用超声心动图检测两组患者心功能相关指标以及右心结构指标，并进行血气分析，检测心肌损伤标志物，记录并发症的发生率及病死率。 结果 观察组血氧分压水平显著低于对照组（P < 0.01），二氧化碳分压、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T、B型钠尿肽前体水平显著高于对照组（P < 0.01）；观察组左室射血分数显著低于对照组（P < 0.01），右心功能相關指标中观察组患者右室舒张末容积、右室收缩膜容积、右室每搏输出量显著高于对照组（P < 0.01），右室射血分数显著低于对照组（P < 0.01）；观察组右心结构相关指标肺动脉内径、舒张末期右心室内径、右室前壁厚度及右室心肌做功指数（Tei指数）显著高于对照组（P < 0.01）；观察组电解质紊乱、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的发生率显著高于对照组（P < 0.05），但两组病死率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 AECOPD合并AMI早期即可发生心室重构、心肌肥大，且可进一步导致AMI患者心功能进一步恶化，严重影响近期预后。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；急性心肌梗死；心功能；预后

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of right ventricular function and prognosis evaluation in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） and acute myocardial infarction （AMI）. Methods From October 2015 to August 2017， in Department of Geriatric， Southwest Hospital， Army Medical University， 30 elderly patients with acute exacerbation of COPD （AECOPD） and AMI patients were selected as the observation group， 30 cases of AMI elderly patients without AECOPD were selected as the control group， heart function index and right heart structure index of two groups were respectively tested by echocardiography， blood gas analysis and detection of myocardial injury markers， morbidity and mortality rate of complications were recorded. Results The PaO2 level of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.01）， PaCO2， CK-MB cTnT and pro-BNP were significantly higher than the control group （P < 0.01）； LVEF of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.01）， the relevant indicators of the right ventricular function （RVEDV， RVESV and RVSV） of the patients in the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.01）， and RVEF was significantly lower than the control group （P < 0.01）； PAD， RVED， RVAWT and Tei index of the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.01）； the electrolyte disorders， pulmonary infection， the incidence of heart failure， cardiogenic shock and respiratory failure of the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.05）， and there was no significantly difference in the mortality between the two groups （P > 0.05）. Conclusion AECOPD with AMI can lead to ventricular remodeling and cardiac hypertrophy early， which can further lead to further deterioration of cardiac function in AMI patients， and seriously affect the short-term prognosis.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases； Acute myocardial infarction； Cardiac function； Prognosis

急性心肌梗死（AMI）是临床上因持续且严重的心肌缺血导致的心肌细胞坏死，患者可表现为持续的胸部剧痛、心律失常、急性血液循环障碍、心功能衰竭、心肌酶谱指标增高以及心电图病理性改变等，极易发生各类心律失常及心脏停搏[1-2]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上慢性气道阻塞，以呼气性呼吸困难为特征的一类肺功能不全性疾病，可进展为劳力性呼吸困难，引起右心扩张、肥大，并诱发心力衰竭[3-4]。本研究对老年COPD急性加重期（AECOPD）合并急性心肌梗死患者其心功能及预后的影响评价进行研究，为临床上AECOPD合并AMI的临床诊断和治疗提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2017年8月西南医院老年特诊科收治的老年AECOPD合并AMI患者30例为观察组，其中男18例，女12例；年龄52～87岁，平均（72.34±11.23）岁。AMI诊断符合中华医学会心血管病学分会制订的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[5]，AECOPD的诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（2014更新版）中关于COPD的诊断标准[6]。30例患者中均有不同程度的右心肥大（经心电图、X线、超声心动图等检查显示有肺动脉高压、右心室增大的表现），明确冠心病病史者3例，无明确冠心病病史者27例；ST段抬高型心肌梗死3例，非ST段抬高型心肌梗死者27例。选取同期收治的单纯AMI无AECOPD的患者30例为对照组，其中男18例，女12例；年龄53～86岁，平均（72.18±10.69）岁；明确冠心病史者4例，无明确冠心病病史者26例，ST段抬高型心肌梗死4例，非ST段抬高型心肌梗死者26例；两组患者年龄、性别、AMI类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

①采用GE Vivid 7 Dimension超声诊断仪及M3S探头，频率为1.7～3.4 MHz，并配备有自动分析软件，可对左右心室进行三维容积成像并进行心功能分析。患者取左侧卧位，平静呼吸，将探头置于心尖部，靠近右心室切面，完成超声图像采集及各类参数值。调整角度，将取样线平行于右室侧壁，测量三维模式下的心动周期全容积图像，测量各超声心动图相关指标。在下腔静脉最靠近右心房开口0.5～3 cm开口处测量下腔静脉内径（IVC），并评估吸气塌陷率。②动脉血气分析：在入院前30 min抽取股动脉抽取2 mL血液，使用血气分析仪测定血PH、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。③心肌损伤相关指标：在入院前30 min抽取静脉血5 mL，用全自动化学发光分析仪检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）、B型钠尿肽前体（pro-BNP）。

1.3 观察指标

在治疗前记录以下指标：①左心功能指标：本研究仅取左室射血分数（LVEF）。②右心功能指标：包括右室舒张末容积（RVEDV）、右室收缩膜容积（RVESV）、右室每搏输出量（RVSV）、右室射血分数（（RVEF）等相关指标。③记录治疗前肺动脉内径（PAD），舒张末期右心室内径（RVED）、右室前壁厚度（RVAWT），根据IVC及吸气塌陷率估计右心房压，并根据伯努利方程估算肺动脉收缩压，并计算右室心肌做功指数（Tei指数）。④治疗前后血气指标及心肌损伤指标。⑤治疗过程中并发症的发生情况及死亡情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检测指标

观察组PaO2水平显著低于对照组，PaCO2、CK-MB、cTnT、pro-BNP水平显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 心功能指标

观察组LVEF显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；右心功能相关指标中观察组患者RVEDV、RVESV、RVSV显著高于对照组，RVEF显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 右心结构指标及右室Tei指数

观察组右心结构相关指标PAD、RVED、RVAWT显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组Tei指数显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.4 并发症及病死率

经积极治疗后，两组患者心律失常发生率差异无统计学意义（P > 0.05），观察组电解质紊乱、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组死亡3例，对照组1例，两组死亡率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

COPD和AMI都是中老年的多发病、常见病，其中COPD是一种以肺部气流受限为特征的疾病，病程缓慢，呈进行性发展[7-8]。COPD发病机制目前尚未阐述清楚，目前认为其主要是以气管、支气管、肺血管、肺实质的慢性炎症。黄昌成等[9]认为，炎性反应在动脉粥样硬化的发生发展中有着重要的作用，它贯穿于动脉粥样硬化发生发展的全过程，并在一定程度上影响动脉粥样斑块的稳定性。研究显示，COPD患者血液中的趋化因子、急性期蛋白、炎症细胞以细胞因子等水平均显著增高，其认为是COPD是一种全身性炎性反应，可存在诸多肺外表现，与动脉粥样硬化存在一定的关系[10-12]。Mooe等[13]研究发现，在COPD病情严重的患者或者急性加重期其急性冠脉综合征的风险可增加2～3倍。而本身COPD急性加重期患者就會对心功能产生严重影响。本研究血气分析结果（PaO2和PaCO2水平）以及CK-MB、cTnT、pro-BNP等反映心肌损伤的指标比对照组更差，也证实AECOPD合并AMI其症状和病情要比单纯AMI严重的多。

COPD长期的慢性炎症早期可发生肺血管炎性浸润，血管内膜增生及纤维化，进而加重右心室后负荷，导致肺动脉高压，较薄的右心室室壁肌逐渐代偿性肥大用于克服增高的肺动脉高压，导致心室肥厚，进而发生肺心病、右心衰，严重影响患者的生活质量[14-15]。本研究显示，COPD急性加重期合并AMI患者均已经出现右室壁增厚[（7.38±0.73）mm]、右心室增大，肺动脉增宽等病理改变，而单纯AMI组则心室壁增厚[（4.63±0.37）mm]、肺动脉扩张及心腔扩大不明显，提示AECOPD合并AMI患者可能在没有发生AMI之前就已经存在了肺动脉高压、心肌肥大、心室壁肥厚以及右心腔扩大。心功能显示，观察组其RVEDV、RVESV、RVSV显著高于对照组（P < 0.01），RVEF显著低于对照组（P < 0.01），且观察组右心Tei指数已经显著增高。均提示AECOPD合并AMI可严重影响患者的心功能，本研究中重点以右心功能相关指标为主要依据，是因为右室功能是评估预后转归的重要指标，而不论AMI是否累及到右心室[16-17]。同时很研究发现，左心功能相关指标LVEF也受到了影响，观察组LVEF（0.29±0.02）要比对照组差。笔者分析，COPD急性加重期合并AMI患者导致左心功能障碍可能与以下机制有关：①肺部反复感染，肺部感染的细菌毒素可影响心肌细胞；②慢性缺氧，可导致左心室心肌细胞舒缩功能障碍。③电解质紊乱、酸碱失衡可损伤冠状动脉、降低心肌收缩力；④左右心室相互影响的作用。⑤神经内分泌系统的激活如释放肾素-血管紧张素系统等进一步使心功能恶化，形成恶性循环[18]。本研究结果显示，经积极治疗后，观察组电解质紊乱、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的发生率显著高于对照组（P < 0.05），提示COPD急性加重期合并AMI患者预后较差，并发症较多，这与其右心功能是密切相关的。但是死亡率和心律失常发生率差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。

综上所述，AECOPD合并AMI早期即可发生心室重构、心肌肥大，且可进一步导致AMI患者心功能进一步恶化，严重影响近期预后。因此在临床工作中对有慢性COPD的患者要积极控制其危险因素，高度警惕AMI，对于AECOPD患者要积极治疗，一旦确诊AMI采取有效措施，降低并发症的发生率和病死率。

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（收稿日期：2018-03-10 本文编辑：苏 畅）