整合式医疗为患者提供便捷高效诊疗服务

潘锋

整合式医疗在提高医疗品质，提高医疗服务效率和效益等方面发挥了重要作用，现已成为欧美临床医疗服务的一个重要模式，但我国整合式医疗起步较晚，有待进一步发展。中国工程院院士、北京清华长庚医院执行院长董家鸿教授，在2018年5月19日北京举行的“中国医院质量大会”上接受了记者的采访。董家鸿教授说，北京清华长庚医院2014年建院以来，以借鉴台湾长庚医院先进管理理念和制度体系为起点，坚持走国际化、特色化、品质化发展之路，在建院之初便提出了精准、精益、精诚的“三精”医疗服务理念，在“三精”医疗服务体系中，整合式医疗是最核心的策略和路径之一。

以患者为中心

董家鸿教授说，整合式医疗又被称为多学科联合诊疗（MDT），其核心是以患者为中心提供一种综合、全面、系统的诊断治疗模式。现在很多医院患者在就医时需要一个专科一个专科地挂号，由于专科之间缺乏必要的沟通，导致临床医疗服务碎片化。北京清华长庚医院建立整合式医疗模式后，医护人员都会自觉地以疾病和相关病症为导向，聚合能够满足患者医疗服务需求的所有专科医师，“一站式”地为患者量身定制一套整体医疗方案。整合式医疗提供了以患者为中心的跨科室整合性医疗服务，通过对既有医疗流程进行整合，建立临床诊疗路径、指南和标准，提升了医疗效率和医疗质量。整合式医疗确保了患者治疗与康复方案的完整性，从而达到为患者提供最佳医疗服务和取得最好治疗效果的目标。董家鸿教授说，整合式医疗优化了临床治疗决策，如美国霍普金斯医院建立了一个有关胰腺病的整合式醫疗路径，通过这一医疗模式，203例患者中有25%的人改变了过去单一专科形成的治疗方案，提高了治疗效果。整合式医疗还提升了诊疗质量，经MDT讨论后70%至90%的治疗决策符合指南推荐，如在肺癌治疗中达到了71%的指南符合率。

董家鸿教授分析认为，目前我国在推动整合式医疗方面还存在一些困难和障碍。首先是专科之间的壁垒。长期以来，由于临床学科越分越细，造成了学科之间的交流与协作障碍。如一个肝癌患者到医院就诊，如果先到外科就会进行手术治疗，如果先到放疗科就会进行放疗。碎片化治疗导致患者很可能无法得到最优化的治疗方案。第二是利益分配上存在问题，患者在哪个专科治疗，哪个专科就会得到相应的收益，而其他科室不会因为参与整合式医疗而获得收益。在301医院工作期间，董家鸿教授曾积极倡导肝癌整合式医疗，与不同科室一起探索多学科诊疗模式，起初大家热情都很高，外科、内科、介入、放疗、影像、病理等专科都积极参与，但由于缺少利益分配机制，最后发展成为都在给自己的科室多争取患者，并未达到整合式医疗所追求的目标。

董家鸿教授认为，建立整合式医疗激励机制，设立诊疗医师费（PF）制度十分重要，目的是保证所有参加联合诊疗的医生都能得到绩效，而不仅仅是最终具体执行的医生有收益。PF涉及团队组成方式、团队诊疗模式和PF分配原则等。北京清华长庚医院的制度规定，针对一个患者，整合式医疗团队由一个主要负责医师和若干共同照护医师组成，同一主责医师可依患者需求参与不同团队诊疗。如肝癌需要外科手术的患者，其主责医师是外科医师，如果需要放疗其共同照护医师是内科医师。主责医师和共同照护医师均可更改或结束团队诊疗。当患者转诊至另一个专科或改由其他主责医师和共同照护医师负责时，团队诊疗自动结束。在团队诊疗模式方面，制度规定主责医师为主原则，负责访视患者，医嘱开立，病情解释及其他咨询。在PF分配原则方面，根据负责医师和共同照护医师所承担医疗任务量、责任、贡献率进行不同比例的分配，同一科室确定一个分配比率，不同专科可有不同的分配比例。

董家鸿教授说，传统诊疗模式是以疾病为中心，但疾病往往累及多个器官和多个系统，疾病诊疗需要不同专科参与和多种治疗手段联合应用，因此医疗服务应该从以疾病为中心向以患者为中心和以医师为核心转变。建立以患者为中心的整合式医疗首先是要整合医疗团队，把不同专科的医护人员整合到一起，将门诊诊疗、住院诊疗、重症监护医疗等整合在一起，共同为患者提供优质医疗服务，相关设备配置一体化为团队医疗提供支撑。整合式医疗团队组成包括专科医师、药师、放疗师、检验师、呼吸治疗师、护理师、康复治疗师、营养师、个案管理师和社工等，他们分别来自急诊、不同专科、手术室、门诊、一般病房、重症监护病房等，共同为患者提供跨学科、跨专业的系统化诊疗和康复服务。第二是要从人的整合发展到治疗过程的整合，建立联合门诊和联合会诊制度，建立规范化医疗流程，MDT团队通过系统学习，共同研讨，达成共识，制定团队成员都共同严格遵守的诊疗指南和标准，为患者提供同质化治疗服务。此外，建立以患者为中心的整合式医疗需要加强信息系统建设，信息化可实现对医疗流程和品质的全面督导和监控，为MDT提供支撑；同时，还需建立专职化管理制度，个案管理师在MDT和患者卫教中起着至关重要的作用。

董家鸿教授介绍，整合式医疗有多种体现方式：一是联合门诊，即针对某一特定疾病建立的联合门诊，如肝移植联合门诊、癌症中心联合门诊等；或是针对某一特色医疗建立的联合门诊，如运动医学中心门诊、睡眠中心联合门诊等。二是根据不同年龄组、不同人群建立的整合门诊，如老年病门诊、迟缓儿鉴定门诊等。三是团队照护，如ICU多学科联合照护，骨科团队照护等。四是特色中心，又称为跨科整合医疗中心，即把围绕同一器官系统的相关专科整合在一起形成一个实体化中心，如肝胆胰中心、癌症中心、运动医学中心等。实体化中心又被称为联邦式中心，如肝胆胰中心以肝胆外科、肝胆内科、肝胆介入科和肝胆肿瘤科为主体，为患者提供多学科一站式诊疗服务，所有肝病患者由一组医生共同讨论后形成系统治疗方案。另外一种特色中心是被称为邦联式的松散式非实体化中心，由多学科专家线上或线下会诊，相关辅助学科参与，共同为患者提供治疗方案，如睡眠中心、糖尿病中心等。

多学科联合诊疗模式

董家鸿教授说，整合式医疗是一种多学科联合诊疗模式，建立整合式医疗中心的关键是以患者为中心提供跨科室医疗服务，建立临床诊疗指南，建立医师学习与认证制度，医师需要接受培训和通过认证，在掌握了整合式医疗的原理、策略、路径、规则、方法后才能加入到整合式医疗团队中来；同时，还要建立个案讨论和个案追踪关怀制度，在临床实践中不断修订临床诊疗指南，强化疾病相关研究，提升团队医疗技术水平；此外，还要建立医疗服务质量评价指标，定期检查整合式医疗的品质是否达到了预期目标并给予持续改善。

董家鸿教授以北京清华长庚医院肿瘤中心为例，介绍了整合式医疗中心的运作模式。肿瘤中心的组织架构是院长领导下的肿瘤委员会和肿瘤中心，核心科室包括肿瘤内科、血液内科、放疗科、个案管理师、癌症登记组、安宁照护组等。外科手术患者以外科为主导，协同肿瘤中心专家进行联合诊疗。非外科手术患者照护范围包括实体瘤和血液系统肿瘤的化疗、放疗、免疫治疗、激素治疗、生物治疗等，血液科各类疾病如需要多专科同时治疗，将按具体情况确定照护方案。医疗协助团队包括外科部、内科部、急重症部、医技部等，行政支援团队有医政处、信息处、护理部等。董家鸿教授说，这种团队治疗模式强化了不同成员的功能，通过治疗计划书和团队会议凝聚了团队共识，有助达到治疗标准和诊疗质量的一致性。肿瘤委员会是临床诊疗质量的确保机制，负责肿瘤医师认证与核心能力训练、建立化疗安全机制和癌症照护网络，真正把以患者为中心的理念落到实处。

董家鸿教授说，多学科联合诊疗模式是一个持续追踪过程。以肿瘤为例，已确诊或疑似肿瘤患者在肿瘤中心门诊确诊后，首先由个案管理师接收并在系统中登录，在经CT、MRI影像学检查给予定位和分期后，肿瘤跨学科团队进行第一次MDT并给出治疗方案。如果需要外科治疗则收治住院给予手术治疗，同时营养师、社工师等主动介入照护。非外科手术患者在门诊或住院进行放疗、化疗时，营养师提供咨询，个案管理师跟踪进度。肿瘤患者治疗完成后，肿瘤联合门诊给予第二次MDT评估并终身持续随访追踪。在整个治疗过程中，个案管理师把相关专科和每一个阶段的医疗活动串联起来，在信息技术支持下实现从诊断、治疗到预后的全流程追踪管理，使多学科联合诊疗成为一体化医疗过程。董家鸿教授强调，为应对患者人數激增现状，多学科联合诊疗模式在管理方面要不断改进和整合医疗流程，要建立科学合理的多学科联合诊疗模式评价体系。

董家鸿教授特别强调了加强医疗管理的重要性。他认为只有依靠管理才能保证制度落实，才能真正推动整合式医疗和提高医疗品质。在医疗管理方面，首先要建立以患者为中心的医疗服务团队，开展全方位治疗、服务和关怀。由医师、护理师、药师、营养师、社工师等组成完整医疗服务团队，要制定符合指南要求的患者个体化治疗计划，给予患者用药疗效评估及追踪，拟定患者个别化饮食指导及营养计划和关怀服务计划。第二要为患者提供最佳治疗方案和优质医疗照护，使医疗成本合理化；要建立医疗照护标准，如建立各种癌症诊疗准则、治疗方针、处置标准和临床路径等，诊疗准则是临床治疗的依据；建立医疗团队照护计划和药师、营养师、社工师等的工作方案，作为医疗团队照护共同遵循的准则。第三是监控医疗照护服务质量。一方面要对医疗照护服务质量进行管控，如个案管理师、营养师、社工等团队成员在接受病人后，是否在规定时间内完成个案数据输入及处理，如患者未依从治疗计划或未按时复诊，个案管理师应立即了解其原因并提供必要的协助；另一方面要通过医疗照护标准评价，来评估各医疗团队负责人的患者照护成效，进行统计分析后作为修订医疗照护标准的依据，服务质量管控和医疗照护标准评价将有力地确保和提升医疗照护服务质量。

个案管理师是核心

董家鸿教授认为，个案管理师是整合式医疗中的一项重要核心制度。个案管理师在美国已形成了成熟模式，广泛应用在急症重症或慢病患者的管理。个案管理师把整个医疗活动全过程、把不同医疗团队的成员连接起来，将碎片化和片段化医疗整合起来，对患者来说个案管理师是患者的“疾病管家”，对医生来说个案管理师是“专病患者的秘书”。

个案管理师担负着许多重要职责，主要包括：对新接收患者解释个案管理方案，向患者解释诊疗方案、预期目标以及定期配合回访注意事项等；创建患者个案管理档案，加入个案管理列表，录入基本信息并与患者建立和保持联系；对患者教育水平，经济状况，饮食运动习惯，体重变化情况等进行首次评估；与患者讨论和设定行为改变目标，如饮食行为改变目标，运动行为改变目标，个体化减重目标等；与患者共同讨论制订管理计划，如饮食处方、运动处方和全年随访计划等；提醒和安排患者复诊和说明下次复诊需要注意的事项。个案管理师工作的任务还包括患者持续教育支持和咨询、医患沟通协调、定期组织病友会、协助转诊、年度并发症筛查指导和个案管理质量评价等。此外，个案管理师还要配合患者诊疗需要指导临床护理，结合疾病诊疗方案协调医疗资源安排MDT，对患者在诊疗过程中咨询的问题进行解答和解决，患者出院后个案管理师要做好随访工作，强化患者自我管理直至疾病诊疗结束。

董家鸿教授还介绍了近年来北京清华长庚医院个案管理师发展情况。2014年12月，医院开始建立个案管理师制度，由一名专职教育师配合专科医师出诊，对患者进行一对一教育，定期组织病友会。2015年4月，正式成立糖尿病健康教育门诊并开辟独立诊室，一名专职教育师每周固定两天门诊。2015年7月，安排一名专职个案管理师全日出诊，初步开展糖尿病个案管理，目前已建立糖尿病个案管理团队。2016年6月，与企业合作开展糖尿病分级诊疗项目，通过智能化硬件终端和软件系统对社区糖尿病患者进行长期管理。目前医院已开放多个个案管理门诊，糖尿病个案管理门诊已收案200多例，儿童哮喘个案管理门诊已收案180多例。通过微信平台、咨询热线、移动APP、病友团体等，建立起了完整的糖尿病个案管理支持性服务网络和持续性品质管理计划，为糖尿病患者提供长期全面追踪管理服务。2018年医院新开设了肝胆胰个案管理门诊、乳腺肿瘤个案管理门诊和房颤个案管理门诊。医院为个案管理师门诊配置了独立的标准诊室和专业硬件设备，在管理方面要求专职个案管理师按计划定期出诊，严格门诊备案管理制度，出台了《个案管理师管理作业准则》等。个案管理师除门诊医疗活动外还要参与门诊大厅宣传展板、宣传彩页制作，参与健康讲座和社会公益健康宣教活动等。

董家鸿教授说，整合式医疗的最终目的是加速诊疗流程，提高医疗品质，控制医疗成本，实现患者治疗价值最大化。如以患者为中心的肝胆肿瘤整合式医疗不仅实现了精准医疗范式，追求了最佳临床实践，而且全覆盖了患者健康照护、预防、早期筛查、诊治和康复全过程。为给突发性心脑血管病患者提供高效率医疗服务，2016年北京清华长庚医院成立“京北心脑血管病急救中心”，中心整合了急诊科、神经内科、心血管内科、检验科、放射科等，辅助科室全面配合，信息系统给予支撑、管控和推动，绿色通道保证了整个治疗流程在规定时间内完成，经过实施这一整合式医疗策略和路径，心梗患者抢救时间（D2B）降至68分钟，脑卒中抢救时间（D2B）降至一个小时以内，达到了国际先进水平。

专家简介

董家鸿，中国工程院院士，医学博士，清华大学教授，主任医师，博士生导师。北京清华长庚医院首任执行院长，清华大学精准医学研究院院长，清华大学临床医学院院长。法国国家外科科学院、美国外科学会和欧洲外科学会外籍院士或荣誉会士。在国际上首次提出“精准外科”新理念，创立的精准肝胆外科范式，促进了当代外科理念和范式的革新。以第一作者或通讯作者发表SCI论文87篇，主持制订了11部行业指南，获国家科技进步奖、省部级奖多项。