基于Donabedian理论构建的临床压力性损伤护理质量评价体系

杨毅　杨小莹　于梅

[摘要] 目的 探讨基于Donabedian理论构建的临床压力性损伤护理质量评价体系。 方法 采用德尔菲法对26名专家进行两轮咨询，初步构建临床压力性损伤护理质量评价体系。 结果 两轮专家咨询的问卷有效率分别92.30%和100.00%；变异系数分别为0.121～0.163和0.073～0.184；判断依据Ca为0.839、熟悉程度Cs为0.847、权威程度Cr为0.843。Kendall协调系数分别为0.541、0.743，专家意见协调性较高（P < 0.05）。结构-过程-结果三个维度的临床压力性损伤护理质量评价体系包括一级指标3项，二级指标15项，三级指标32项。 结论 专家咨询的积极系数、变异系数、权威系数等结果提示专家咨询代表性和可信度高，本研究构建的临床压力性损伤护理质量评价体系有利于临床压力性损伤护理质量的持续改进。

[关键词] Donabedian理论；压力性损伤；护理质量评价

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0137-04

Establishment of evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing based on Donabedian theory

YANG Yi1 YANG Xiaoying2 YU Mei2

1.Nursing Department， Civil Aviation General Hospital， Beijing 100123， China；2.Department of Spine， the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army， Beijing 100123， China

[Abstract] Objective To explore the evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing based on Donabedian theory. Methods Delphi method was adopted in this study. Through 2-round of consultation， the general evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing was built up by 26 experts. Results The effective rates for the experts′ questionnaire consultation in 2 rounds were 92.30% and 100.00% respectively； the variation coefficient in first round was between 0.121-0.163 and in second round was between 0.073-0.184； the determination coefficient was 0.839， the familiar coefficient was 0.847 and the degree of authority coefficient was 0.843. The Kendall coefficients were 0.541 and 0.743， and it showed that the experts had an high agreement with the system. The structure-process-outcome system includes 3 primary indicators， 15 secondary indicators and 32 tertiary indicators. Conclusion High representativeness and dependability is proved by the results of experts' consultation such as active coefficient， variation coefficient and authority coefficient. The clinical pressure sore nursing evaluation system in this study is conductive to continuous improvement of clinical pressure sore nursing.

[Key words] Donabedian Theory； Pressure Sore； Evaluation System of Nursing Quality

美國学者Donabedian[1]首次提出通过测量结构-过程-结果三个维度的质量指标，对医疗服务质量进行评价，该理论指出，护理敏感性质量指标包括结构、过程和结果。就Donabedian的“结构-过程-结果”模式[3-4]而言，现阶段护理服务的质量评价指标往往集中于“结果”层面，而缺少对“结构”和“过程”两大重要维度的评价[5]。压力性损伤一直是临床护理和管理的重点和难点，其效果是衡量护理指标的主要内容之一[6]。有研究显示，住院患者压力性损伤发生率为3%～12%[7]，不仅表现为局部组织受损或开放性溃疡，也可能伴有疼痛[8]，影响患者生活质量和疾病转归。目前，管理缺乏集风险识别、压疮评估、标准防范、质量监控为一体的管理模式[9]。本研究运用Donabedian理论构建的临床压力性损伤护理质量评价体系，取得了良好的效果。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 编制函询问卷

以Donabedian理论为基础，结合临床压力性损伤质量管理内容和患者需求，在参照国内外文献和10名本领域多地区资深专家焦点团体访谈基础上形成问卷初稿[10-12]。问卷由3部分组成：①问卷说明（致专家信）。简要介绍Delphi法的工作原理，阐明本课题的研究背景，研究目的、意义和时间。②专家一般资料和问卷正文（专家意见表）。说明填写要求，请专家判断每一选项的合适分值以及专家针对本研究提出的意见或建议。专家的一般情况调查表包括护理工作年限、该方向研究年限、护理管理工作年限、医院等级、学历、职称等信息。问卷正文采用Likert 5级评分法，1分代表强烈反对（不重要）、2分代表反对（不太重要）、3分代表不确定、4分代表同意（重要）、5分代表完全贊同（非常重要）。同时附有修改意见栏目，专家可提出修改与删除。③专家对研究问题的判断依据及其赋值标准见附表1。熟悉程度采用5级评分标准：很熟悉1.0，较熟悉0.8，一般熟悉0.6，不太熟悉0.4，生疏0.2。见表1。

1.2 遴选函询专家

选择研究临床压力性损伤、压力性损伤管理领域的资深专家作为函询对象。本研究采用便利抽样法抽取26名专家，纳入标准：①本科及以上学历；②从事相关研究工作≥8年；③中级及以上技术职称；④自愿参加专家咨询；⑤能够持续参加下轮函询；⑥学术成果：发表过本领域核心期刊研究论文两篇及以上，并承担全国、地区本领域教学任务。专家一般资料，①工作单位：均为三级甲等医院；②学历：本科20名，硕士4名，博士2名；③地域：北京14名，河北6名，山西4名，上海2名；④从事研究年限：8～10年20名，>10～20年4名，>20年2名；⑤职称：主管护师10名，副主任护师14名，主任护师2名。

1.3 问卷发放与回收

问卷采用当面或邮件发放的形式，每轮间隔4～5周。第一轮进行问卷研究背景、研究目的、Likert 5级评分方法、一般资料等收集，并整理专家意见，将结果随同第二轮问卷反馈专家，确保问卷质量和有效性。回收第二轮问卷分析后，结合专家意见进行修改，最终专家意见已经基本趋于一致，结束咨询，确定最终指标。

1.4 质量控制

指标框架形成阶段在文献查阅、临床调研以及10名本领域多地区资深专家焦点团体访谈基础上，经课题组反复论证形成，保证指标框架的完整性与科学性。专家函询阶段，严格遵循Delphi法专家遴选标准，选择专业内较权威、学术造诣较深（发表过本领域核心期刊研究论文2篇及以上，并承担全国、地区本领域教学任务）及积极性高的专家26人，并通过短信或邮件形式提醒。分析阶段双人核实，问卷有效与否以20%的条目缺失率为基准，缺失率>20%者，返还专家并请其填写完整后于1周内回复。

1.5 问卷信度与效度

第一轮Cronbach′α = 0.912>0.8，第二轮Cronbach′α = 0.926>0.8，可信度度较高[15]。发放问卷前请6名专家对问卷的内容效度打分进行评价，整体内容效度为0.912>0.8，效度较高。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据统计和分析。指标的描述性分析采用构成比、率表示；专家积极系数采用问卷回收率表示；专家的意见集中程度采用指标的同意率和赋值（均数±标准差）表示。指标同意率采用二分变量法，有效指标同意率≥75%[13]。专家意见协调程度采用变异系数及Kendall协调系数表示，Kendall协调系数用W表示，W在0～1之间，W越大，协调程度越好。指标确定同时满足重要性赋值>3.5及变异系数<0.25为标准[14]；专家权威程度以专家判断依据和专家对咨询问题的熟悉程度表示。

2 结果

2.1 专家积极系数

专家积极系数用问卷回收率表示，两轮问卷回收率均为100%，有效率分别为92.30%、100%。专家参与本研究的积极性高。专家意见提出率，以提出修改意见的条目数除以总条目数，结果分别为32.46%、11.00%，逐渐趋于最终意见基本一致。

2.2 专家意见协调程度

第一轮专家意见Kendall协调系数为0.492～0.556，第二轮为0.701～0.794（P < 0.05），专家意见在一定水平上协调、可靠。见表2。

2.3 专家权威程度

判断依据为0.839，熟悉程度为0.847，权威程度为0.843，权威程度≥0.70[16]。本研究专家权威程度较好，保证了专家咨询结果的可靠性。

2.4 函询结果

第一轮德尔菲函询结果，各级指标同意率为78.81%～82.31%，赋值均数为3.72～3.98，变异系数0.121～0.163（P < 0.05）。第二轮德尔菲函询结果，各级指标同意率为88.81%～100.00%，赋值均数4.181～4.852，变异系数0.073～0.184（P < 0.05），专家意见基本一致[16]，压疮护理质量评价体系实用性较强。见表4。

3 讨论

3.1 专家的积极性、权威性和协调性分析

本研究中德尔菲函询专家26名，涵盖4个地区，临床经验丰富、代表性强。在可靠性方面，一般来说，判断咨询表回收率80%以上则具有很好的调查标准[17]。本研究显示，两轮咨询的有效回收率分别为92.30%和100%，提示研究可靠性好，专家关注度、配合性好。在权威性方面，判断依据为0.839、熟悉程度为0.847、权威程度为0.843，权威程度≥0.70，提示问卷有较好的权威性[17]，咨询结果可靠，对研究内容有较高的把握，专家具有代表性和权威性。专家意见的一致性用专家意见的集中程度和协调程度表示，Kendall'S赋值均数为4.09～4.85，变异系数为0.04～0.21，符合<0.25的标准，两轮Kendall'S协调系数各级指标均P < 0.05，提示专家意见协调性高[18]。

3.2 压力性损伤临床护理质量评价体系分析

压力性损伤是临床常见的并发症，是卧床和老年患者的一个灾难性合并症，以复杂难以愈合的慢性伤口为临床特征，预防被认为是最经济的举措[19]，减少压力性损伤的发生是护理管理的重要内容和目标，预防工作已被认为是系统过程中临床护理的核心内容[20]。本研究以Donabedian理论为基础，实现“结构-过程-结果”三维临床质量管理评价体系，涵盖一级指标3项，二级指标15项，三级指标32项，明确了临床压力性损伤质量管理的重点环节和高危因素，对压力性损伤预防起到重要作用。

3.2.1 人员配备与培训是质量管理的基础 在结构质量中，科室压力性损伤质量控制小组的建立，与医院相关组织的无缝隙对接，落实各项相关制度、质控标准是基本的组织保证。人员按照床护比例分层配置是质量落实的基础。有研究显示，医院管理者和临床护士缺乏相关预防和处理的新知识或知识层次仍停留在低水平[21]，所以护理人员的规范培训具有重要意义。同时要保证质量管理流程记录清晰，解决問题及时，促进压力性损伤临床质量管理的正常运行。

3.2.2 过程质量是临床管理的核心 规范评估、高危因素识别到移动技术、减压装置应用，大小便处理、会阴皮肤保护，伤口的规范处理，及时与家属、责任护士、护士长、护理部的沟通，健康教育的实施，环节质量控制全过程的记录，均是压力性损伤临床质量管理的核心内容，通过结构-过程-结果三维临床质量管理评价体系的建立，保证了重点环节及难点问题的解决。

3.2.3 结果质量是管理的重点与难点 伤口的转归、患者及家属的配合行为和满意度、相关知识（如营养、伤口、大小便、会阴皮肤护理等）的知晓情况均是结果质量的控制与评价的重点和难点。进入结果评价期出现的问题，需要回溯制度的保证，回溯各个护理环节质量，其中相关文书的检查与评价是科室护士长必须把关的终末环节。

综上所述，构建科学、系统的护理质量评价指标体系有利于提高护理质量和护理管理水平，有利于护理学科的发展和护理专科人才的培养[22]。Donabedian的“结构-过程-结果”模式是国际上普遍应用的、成熟的医疗质量评价模式，其科学性已经被业内广泛认可且历久弥新[13]。通过该模式的应用，丰富了临床压力性损伤质量管理的内容，规范了流程，多维度评价了该项质量管理效果，对提高临床护理质量管理有积极作用。

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（收稿日期：2017-12-10 本文编辑：王 娟）