多学科团队综合治疗模式在脑海绵状血管畸形相关性癫痫手术治疗中的效果

贾琴　刘文科

[摘要] 目的 探討多学科团队综合治疗模式对脑海绵状血管畸形相关性癫痫（CCME）手术疗效的影响。 方法 选择2014年5月～2016年5月在华西医院接受手术治疗的153例CCME患者作为研究对象，将2014年5月～2015年5月组建多学科团队前就诊的73例CCME患者作为对照组，接受常规手术治疗；2015年6月～2016年5月组建多学科团队后的80例患者作为观察组，在多学科团队合作下进行综合诊疗。采用Engel分级及国内改良的评价方法对CCME术后癫痫疗效进行分析，比较两组并发症发生情况。 结果 观察组Engel分级、国内改良分级明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，但差异有统计学意义（P > 0.05）。结论 多学科团队综合治疗模式对CCME的手术疗效起到重要作用，能够显著提高癫痫控制率，应在有条件的医疗单位进行推广应用。

[关键词] 脑海绵状血管畸形；癫痫；多学科团队；手术疗效

[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0133-05

The clinical effect of multi-disciplinary team integrating model in the surgical treatment of cerebral cavernous malformation associated with epilepsy

JIA Qin1 LIU Wenke2

1.Department of Cardiology， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China；

2.Department of Neurosurgery， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of multi-disciplinary team integrating model in the surgical treatment of cerebral cavernous malformation associated with epilepsy （CCME）. Methods From May 2014 to May 2016， 153 patients with CCME underwent surgical therapy in West China Hospital were selected as the research objects. Seventy-three patients with CCME before multidisciplinary teams establishment from May 2014 to May 2015 were considerd as the control group and received conventional surgical treatment， while from June 2015 to May 2016， 80 patients with CCME before multidisciplinary teams establishment were considerd as the observation group and received comprehensive diagnosis and treatment after multidisciplinary teams establishment. The effects of postoperative epilepsy on CCME were analyzed by Engel classification and improved evaluation methods in China. The postoperative complications between the two groups was compared. Results The Engel classification and improved evaluation methods in China in the observation group were significantly better than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， but with-out statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The multi-disciplinary team integrating model plays an important role in the surgical efficacy of CCME， can significantly increase the epilepsy control rate. It should be promoted and applicated in qualified medical units.

[Key words] Cerebral cavernous malformations； Epilepsy； Multidisciplinary team； Surgical outcome

脑海绵状血管畸形（cerebral cavernous malformation，CCM）是颅内常见的血管畸形之一，高达70%的幕上CCM可发生癫痫[1]。但CCM与癫痫的发生并非存在完全的因果关系，根据临床表现及脑电图结果将CCM与癫痫的关系分为三种类型：一是有确定的因果关系；二存在可能的因果关系；三是癫痫与CCM无关，CCM只是偶然发现[2]。CCM相关性癫痫（CCM associated epilepsy，CCME）包括前两类。有研究表明，术前癫痫症状持续时间越长，手术效果愈差[3]。CCME手术治疗涉及到多个环节，除了海绵状血管畸形病灶本身的切除，同时也需要对癫痫灶进行相应处理，术前诊断、术中手术配合及术后康复护理需要多学科协作，组建多学科团队是否会改善CCME手术疗效目前尚未见文献报道，本研究针对CCME专病组建多学科团队前后的手术疗效作一对比，明确多学科团队在CCME中的作用，为多学科团队在CCME这类疾病中的推广奠定基础。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月～2016年5月在四川大学华西医院（以下简称“我院”）接受手术治疗的153例CCME患者为研究对象，其中男88例，女65例；年龄35～64岁，平均（42.45.8）岁。纳入标准：均符合CCME诊断标准[1]；均同意手术治疗；术后病变结果回报符合CCM；对本研究知情同意并签署知情同意书；接受定时门诊随访。排除标准：有手术禁忌证者。将2014年5月～2015年5月组建多学科团队前的73例CCME患者作为对照组，2015年6月～2016年5月组建多学科团队后的80例患者作为观察组，在多学科团队合作下进行综合诊疗。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用CCME疾病的常规手术治疗。术前均行头颅MRI检查及脑电图检查，在显微镜下常规行单纯病灶切除，手术记录并详细描述周围含铁血黄素环是否一并切除。其中13例根据皮层脑电监测行扩大切除术。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建针对CCME疾病的多学科诊疗团队

CCME相关多学科诊疗团队共10人，包括神经内科癫痫亚专业主治以上医师1名，神经外科副主任医师以上的亚专业组长1名，具有丰富癫痫诊断的电生理主治医师1名，影像学主治医师1名，麻醉主治医师1名，NICU主治医师及主管护师各1名，精神治疗师1名，康复治疗师1名，有丰富癫痫随访经验的门诊随访中心护师1名。

1.2.2.2 CCME疾病的多学科诊疗团队各成员职责

1.2.2.2.1 癫痫患者首先在神经内科癫痫门诊就诊，电子化表单记录发作类型（单纯部分性发作，复杂部分性发作、部分性发作继发全面性发作，强直—阵挛发作）、症状持续时间、既往癫痫病史及抗癫痫药使用情况，视具体情况开具影像学检查（MRI、CT）及电生理检查（普通头皮脑电图，24 h视频脑电图），术前术后指导患者抗癫痫药物的使用。

1.2.2.2.2 影像学主治医师根据病史描述，完成常规MRI T1、T2及专门针对海绵状血管畸形出血的SWI序列扫描，重点观察并记录海绵状血管畸形的部位（额叶、颞叶、顶叶、枕叶，皮质内或皮质下深部白质内）、大小（横断面最大直径）、是否多发及有无合并其他可能引起癫痫的病變（如同侧海马硬化、局灶性皮质发育不良），术后复查病变切除程度（病灶全切与否、含铁血黄素是否有残留）及并发症的发生（颅内出血、积气）。电生理主治医师则依据神经内科及影像学主治医师提供的癫痫类型及病灶位置，重点观察可能癫痫灶部位的电生理活动，准确记录提示癫痫发作的棘、尖波来源。

1.2.2.2.3 神经外科主任医师综合上述症状性、影像学及电生理学信息，制订手术计划（单纯病灶切除、扩大病灶切除、病灶切除+选择性杏仁海马切除或前颞叶切除），向患者及家属详细交代手术获得的好处和可能的风险及并发症，联系手术室和麻醉师制订麻醉方案。麻醉医师术前访视患者，除了解常规麻醉相关的信息外，同时与神经外科主任医师沟通是否需要特殊麻醉如术中麻醉唤醒。手术当日主刀医生提前预定NICU床位，NICU医师及主管护师做好癫痫患者术后常规治疗及护理准备（包括静脉及口服抗癫痫药的使用）。

1.2.2.2.4 心理治疗师针对患者及家属术前焦虑、患者术后仍需服用抗癫痫药及癫痫可能再次发作的担心及时进行心理干预，消除负性情绪，加速患者术后康复。康复治疗师则为术后出现肢体、言语等障碍的患者提供系统的康复治疗措施。癫痫门诊随访中心主管护师根据制订的随访计划，提前通知患者按时接受随访，记录每次随访结果（包括癫痫发作频率、类型及抗癫痫药物不良反应等）。

1.2.2.2.5 CCME疾病多学科团队的管理及协作。多学科团队的组长由神经外科亚专业组长担任，主持每月1次定期主办的多学科团队讨论会。讨论会上由神经外科主任医师总结上个月手术病例术中手术情况、术后并发症及术后癫痫再发作情况，并汇报下月CCME患者术前相关临床资料，制订手术方案及术后康复措施。其他各组成员则根据各自的专业知识就CCME患者的诊断、治疗及护理、康复、随访等一系列问题进行讨论，制订规范化诊治流程。多学科团队会议同时就近期和远期手术患者随访结果进行讨论，对术后癫痫控制不满意的病例进行深度总结，调取患者所有术前临床、影像及电生理资料，观看术中手术录像及术后影像学图像，查询患者术后抗癫痫药物使用记录，电话咨询患者家属患者服药的依从性，必要时检测患者抗癫痫药物血液浓度等，以“术前诊断（CCME诊断是否确切）—术前癫痫灶定位（是否合并其他致痫灶）—术中癫痫灶切除（病灶及周围含铁血黄素沉积环是否完全切除）——术后抗癫痫药的使用（术后抗癫痫药是否调整得当）”为主线进行全程无死角回顾分析，寻找原因，并将疗效不满意者进行专门登记，加大随访力度。见图1。

1.2.3 评价方法

CCME术后癫痫疗效分析采用Engel分级及国内改良评价法[4]，以术后6个月癫痫控制为终点指标。①Engel分级。Engel疗效分级系统依癫痫发作次数及对功能的影响程度分为4级，Ⅰ级：无影响功能的癫痫发作，除外术后早期的癫痫发作；Ⅱ级：仅有稀少的影响功能的癫痫发作；Ⅲ级：癫痫发作得到相当的改善；Ⅳ级：癫痫发作改善不明显。②国内改良评价法。主要以发作次数为评价标准分为5个级别，满意：除外术后早期的几次癫痫发作，或每年偶尔有1～2次的发作外，癫痫发作完全消失；显著改善：癫痫发作减少>75%；良好：癫痫发作减少50%～75%；效果差：癫痫发作减少25%～<50%；无改善：癫痫发作减少<25%。③术后并发症评估。包括颅内和颅外并发症，其中颅内并发症包括颅内出血、颅内感染及神经功能障碍，主要与手术操作有关；颅外则包括肺部感染、低蛋白血症等[2-4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。Engel疗效分级及国内改良评价法采用秩和检验进行统计分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Engel疗效分级、国内改良分级及并发症发生率比较

观察组Engel分级、国内改良分级明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

观察组术后出现6例并发症，其中颅内感染1例、肺部感染1例、术后颅内出血1例、低蛋白血症3例。对照组则出现9例术后并发症，其中脑组织创腔少量出血1例，皮下积液1例，头皮切口愈合不良1例，颅内感染1例，肺部感染1例，语言障碍1例，低蛋白血症3例。观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

CCM是神经外科常见的血管疾病，好发于幕上，以反复出血和癫痫发作为主要表现。本研究结果显示，观察组经过多学科团队综合治疗，73.75%患者达到Engel分级I级，而对照组经常规手术治疗52.05%患者达到Engel分级Ⅰ级，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。因此。笔者认为CCME的诊治需要多学科团队配合，首先，CCM与癫痫病灶的关系决定了手术方式，如大多数CCME癫痫灶在海绵状血管畸形周围，切除病灶即可，但少數CCME癫痫灶远离病灶，既要切除病灶，还要切除远隔皮质癫痫灶，另外，还有少部分CCME合并其他致痫疾病，如海马硬化和局灶性皮质发育不良等需要一并予以切除[5-7]。其次，CCME术前诊断、手术方式的确定需要电生理医师、神经内科、神经外科医师根据临床表现、症状学及影像学和脑电监测结果联合做出准确判断。手术操作特别是在功能区的CCM，术中可能使用较复杂的辅助技术如术中麻醉唤醒等，需要麻醉及神经外科医师的紧密配合[8-9]。此外，术后并发症防治和康复需要神经ICU医护人员及康复师的积极参与。术后癫痫的控制仍需长期口服抗癫痫药物治疗，药物的调整需要神经内外科医师的配合[10-11]。部分CCME患者还存在认知、情感障碍，CCME的治疗还应该有精神心理治疗师的参与。综上所述，CCME的治疗需要神经内科、神经外科、麻醉科、精神科、NICU、电生理诊疗室、康复科等多学科团队的通力配合，组建多学科合作团队可以改善CCME手术疗效。

术后颅内并发症主要与手术操作有关，如术后颅内出血与术中止血不彻底有关，也与术前凝血功能不全或血小板降低有关[12-14]。尽管CCME手术主张早期手术治疗，但并非急诊手术，对于术前长期口服抗癫痫药如丙戊酸钠、卡马西平等引起血小板减少患者[15-17]，术前予以暂时减少服药剂量或替换为新型抗癫痫药，等待血小板恢复正常再进行择期手术。因此多学科团队应用前后对神经外科本身手术操作引起的并发症可能影响有限，也可能与本组样本量较小有关。

如前所述，CCME手术治疗是一项系统工程，从临床症状的甄别、确定癫痫发作类型、诊断海绵状血管畸形病灶与癫痫的关系、癫痫灶的确定到手术切除病灶、围术期护理、术后抗癫痫药物的调整及癫痫患者的病情随访等，均需要多学科协作，而神经外科主任医师的手术操作只是诸多重要环节中的其中一环[18-20]。各专科（如神经内、外科、电生理监测室）如果分割开独立去面对CCME患者会面临考虑不够周全和基于本专业考虑过多而影响整体治疗效果的问题[21]。目前虽然CCME的诊治国内外缺少公认的指南，但我院自组建多学科综合治疗团队后根据自身经验结合文献制订了CCME规范化诊治流程，最大程度以患者为中心，实行临床与辅助科室保持全程沟通，医护一体化，对患者实行整体化、个体化诊疗模式，极大减少了CCME患者术前癫痫灶定位不准确、术后抗癫痫药调整不恰当等影响手术疗效的情况。

本研究通过比较神经外科单学科与多学科团队整合模式下CCME的手术疗效，发现多学科团队合作可以明显降低CCME患者的癫痫发作次数，改善患者预后，提示多学科团队综合治疗模式对CCME的手术疗效起到重要作用，应在有条件的医疗单位进行推广。

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（收稿日期：2017-11-12 本文编辑：王 娟）