CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床效果

张健　施恩标　丁培源

[摘要] 目的 探究CT下經皮穿刺半月神经节射频热凝治疗原发性三叉神经痛（PTN）临床效果。 方法 选取2015年5月～2016年8月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院收治的PTN患者86例，采用随机字母表法分为对照组与观察组，每组各43例，对照组患者经皮球囊压迫治疗，观察组患者采用CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗，比较两组患者临床疗效、疼痛程度、睡眠质量、生活质量、并发症发生情况及1年内复发情况。 结果 观察组患者治疗总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗后VAS及QS评分均有所下降，且观察组明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组治疗后生活质量各维度评分均显著提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者侧面颊部麻木及咀嚼肌肌力下降发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），相邻支支配区疼痛及共济失调发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组患者复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗PTN疗效确切，且能够有效减轻患者疼痛，提高睡眠质量与生活质量，降低并发症发生率与复发率。

[关键词] CT；经皮穿刺；半月神经节；射频热凝；经皮球囊压迫；原发性三叉神经痛

[中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0112-05

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous punctured hemifacial ganglia radiofrequency thermocoagulation on primary trigeminal neuralgia （PTN） under CT. Methods Eighty-six cases of PTN patients admitted to Chongming Branch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， from May 2015 to August 2016 were selected， according to random number table method， they were divided into observation group （43 cases） and control group （43 cases）. Patients in the control group were treated with percutaneous balloon compression， patients in the observation group were treated with semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation under CT guidance. The clinical efficacy， pain， sleep quality， quality of life， complications and relapse within 1 year in the two groups were compared. Results The total effective rate in observation group was higher than that in control group， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The VAS and QS scores in two groups decreased after treatment， and these in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The scores of quality of life in two groups increased significantly after treatment， these in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of side cheek numbness and masticatory muscle descent in the observation group were significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； and the incidence of pain and ataxia in adjacent branch areas in the observation group were conpared with the control group， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The recurrence rate of observation group was significantly lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation under CT guidance for the treatment of PTN is remarkable， and it can effectively reduce the patient′s pain， improve sleep quality and quality of life， reduce the complication rate and recurrence rate.

[Key words] CT； Percutaneous puncture； Semilunar ganglion； Radiofrequency thermocoagulation； Percutaneous balloon compression； Primary trigeminal neuralgia

原发性三又神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）病变部位位于三叉神经分布区，以三叉神经第Ⅱ、Ⅲ发病率最高，临床症状主要表现为该区域发作性、短暂性剧痛。PTN可由轻微刺激或面部运动诱发，但确切病因不明确，药物为首选治疗方案，通常治疗效果不理想，且疗效随用药时间延长而逐渐下降[1]。临床研究发现[2]，经皮球囊压迫术治疗PTN效果确切，但并发症较多，使其临床应用受限。经皮穿刺半月神经节射频热凝是目前治疗PTN的有效方法之一，具有微创、定位准确的特点。有研究指出[3]，该技术在穿刺过程中需要反复调整穿刺针方向，易对周围组织造成损伤，从而引发并发症。本研究中对PTN患者采用CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗，探究其临床疗效及对并发症的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年8月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院收治的86例PTN患者，采用随机字母表法分为观察组（43例）与对照组（43例）。观察组男17例，女26例；年龄27～78岁，平均（64.72±5.51）岁；其中第Ⅱ支发病变7例，第Ⅲ支发病25例，第Ⅱ、Ⅲ支同时发病11例；病程5个月～4年，平均（1.75±0.47）年。对照组男15例，女28例；年龄29～79岁，平均（65.23±5.74）岁；其中第Ⅱ支发病变10例，第Ⅲ支发病23例，第Ⅱ、Ⅲ支同时发病10例；病程7个月～4年，平均（1.91±0.55）年。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意，自愿参与并签署知情同意书。

纳入标准：（1）符合PTN诊断标准[4]，①阵发性疼痛持续数秒至2 min，且累及三叉神经的一个或多个分支，②疼痛呈剧烈、尖锐、表浅或针刺样，③疼痛发作个体差异明显，无神经系统损害；（2）均经药物治疗无效，首次行手术治疗；（3）术前经颅脑CT或MRI检查，未发现占位性病变。

排除标准：①继发性PTN；②合并凝血功能异常；③妊娠期或哺乳期女性；④合并严重精神性疾病。

1.2 治疗方法

对照组患者经皮球囊压迫治疗，全麻，C型臂（南昌普朗医用设备有限公司生产的PLX112系列高频移动式手术X射线机）辅助下行穿刺，密切监测血压、心率、血氧饱和度，若患者在穿刺过程中血压、心率变化明显，则给予阿托品等药物进行对症处理，而后充盈球囊，压迫半月神经节5 min。观察组患者采用CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗，取平卧位，术前30 min肌内注射地佐辛（2.5 mg）、托烷司琼（5 mg）、阿托品（0.3 mg）药物，采用前侧入路法行穿刺，行半冠状位薄层CT扫描，定位卵圆孔，确定穿刺路线与进针角度，穿刺点位于患侧口角外侧3 cm左右，常规消毒，2%利多卡因麻醉，CT引导下分段进针，并适时调整进针角度，直至针尖有落空感或被吸入感，且面部相应区域呈电击样阵痛，则穿刺至卵圆孔；继续进针0.5～1.0 cm即可至治疗靶点；穿刺成功后，拔出针芯，观察有无脑脊液或血液流出；更换射频热凝电极针，借助射频仪测试电阻与电刺激，根据电刺激后患者疼痛感觉、咬肌跳動情况调整针尖位置，确定射频热凝三叉神经中的患病分支，并经CT扫描验证；射频热凝治疗时，视情况进行浸润麻醉，热凝起始温度55℃，以5℃为单位逐级升温，加至75℃止，每级温度热凝50～70 s，直至三叉神经痛支配区域痛觉完全消失、有麻胀感，触摸扳机点无痛，则停止热凝；全程心电监测；术后常规给予抗生素、止血、脱水消肿药物。治疗结束后，两组患者均实施1年随访，观察复发情况。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：采用McGill疼痛问卷评定[4]，疼痛完全消失则评定为治愈；McGill评分减少2级及以上，疼痛发作时间及频率减少≥70%则评定为显效；McGill评分减少1级，发作时间及频率减少40%～<70%则评定为有效；疼痛程度无明显减轻则评定为无效；评定时间为术后。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 疼痛程度：采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]评定，0表示无痛，10表示最痛；评定时间为术前与术后。

1.3.3 睡眠质量评分（Quality of Sleep，QS）：采用睡眠质量调查量表评定，0分表示对睡眠无影响，4分表示无法入睡；评定时间为术前与术后。

1.3.4 生活质量：采用简易健康量表SF-36评定[6]，共8个维度，即生理功能（PF）、生理职能（RP）、活力（VT）、躯体疼痛（BP）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）、总体健康（GH）等8个维度，每个维度为0～100分，分值越高对应维度生活质量越好；评定时间为术前与术后。

1.3.5 观察两组并发症发生情况，并对患者实施1年随访，记录两组复发情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者治疗总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者疼痛程度比较

两组患者治疗前VAS与QS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者治疗后VAS及QS评分均下降，且观察组明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者生活质量比较

两组患者治疗前PF、RP、VT、BP、SF、RE、MH、GH等维度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后生活质量各维度评分均显著提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者侧面颊部麻木及咀嚼肌肌力下降发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；相邻支支配区疼痛及共济失调发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 两组患者复发情况比较

对两组患者实施1年随访，观察组患者中有1例复发，复发率为2.33%；对照组患者中有8例复发，复发率为18.60%。观察组患者复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 4.162，P = 0.041）。

3 讨论

PTN为面部爆发性刺激性神经疼痛，多表现为单侧短暂性疼痛，治疗初始阶段以药物治疗为主，但效果较差。经药物治疗不佳或不耐受患者常选用外科手术治疗，外科手术方法较多，如微血管减压术、经皮球囊压迫、经皮射频热凝等。微血管减压术手术创伤大，开颅手术风险高，此外，采用立体定向反射治疗，费用较高，患者不易接受[7]。经皮球囊压迫治疗PTN在全麻状态下进行，无需患者配合，舒适性较高，且方便、有效，应用较广泛。但经皮球囊压迫治疗选用14号穿刺针，直径较长，通过卵圆孔时易造成三叉神经第Ⅲ支机械损伤，因此术后咀嚼肌无力发生率高[8]。此外，经皮球囊压迫术也可导致三叉神经抑制反应，从而使患者出现短暂性心率减缓、血压下降等，严重者可导致心脏骤停[9]。随着研究不断深入，有学者提出[10]，三叉神经半月神经节射频热凝治疗典型PTN优势更明显，是有效的治疗方法。

经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗PTN的机制在于射频电流通过有阻抗的神经组织时，高频电流可使离子发生振动，并与周围质点相摩擦，且三叉神经中传导痛觉无髓细纤维加热至70～75℃时可发生蛋白质凝固，在组织内形成凝固蛋白质破坏灶[11]。传导触觉有髓纤维可耐受高温，因此，通过控制射频仪输出功率可破坏痛觉纤维，而保留触觉纤维，从而起到止痛效果。由于卵圆孔位置深，进针角度与深度不易把握，经皮穿刺半月神经节时易出现三叉神经分支定位差异，临床研究已表明[12]，提高穿刺定位准确性有利于缩小麻木范围，减轻麻木程度。因此，提高卵圆孔定位准确定是提高治疗效果，减少并发症的重要途径之一。传统经皮盲探法无法准确定位卵圆孔位置与深度，而C型臂只能提供穿刺方向上的参考。杨惠婕等[13]指出，CT指导穿刺地位，可有效避免进针盲目性，提高穿刺准确性。本研究中PTN患者采用CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗，结果显示，治疗总有效率高达97.67%，且疼痛程度明显降低，睡眠质量显著改善，生活质量得到一定程度提升。原因可能在于，CT薄层扫描、标尺工具可将进针深度与角度初步计算出来，同时，结合电生理测试、疼痛范围、患者对刺激的反应定位三叉神经分支与进针深度，从而准确定位卵圆孔[14]。CT再次扫描定位，计算卵圆孔进入颅内深度，从而尽可能避免损伤，有利于患者术后尽快恢复。有研究指出[15]，CT引导穿刺可有效提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减轻机体损伤，提升治疗效果。说明，CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗具有一定准确性与可行性。

射频热凝为物理创伤治疗方法，易破坏邻近神经或组织，使感觉或运动功能出现长久丧失，其中面部麻木、咀嚼肌力下降、面部感觉异常等为主要并发症[16]。本研究结果显示，观察组患者侧面颊部麻木及咀嚼肌肌力下降发生率均显著低于对照组，提示CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗有利于降低PTN患者术后并发症发生率。半月神经节射频热凝治疗时应严格控制温度，温度过高可导致神经纤维损害加重，并发症严重且持续时间长，同时温度过高也可导致轴突破裂与变形，热凝结束后易导致小纤维再生，从而引发疾病复发，而温度过低，则对病变区域造成的破坏变小，使得病变区域有可能出现修复，从而导致疾病复发[17-19]。本次研究发现，温度控制在70～75℃，热凝50～70 s可满足临床需求。本次研究结果显示，观察组复发率显著低于对照组（P < 0.05）。提示CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗PTN有利于降低疾病复发率，与临床研究相一致[20-21]。本次研究不足在于，样本量选取较少，随访时间较短，可能会使研究结果存在一定偏差。后续研究中应进一步增加样本量，延长随访时间，尽可能减少结果偏差。

综上所述，PTN患者采用CT下经皮穿刺半月神经节射频热凝治疗临床疗效显著，疼痛明显减轻，睡眠质量与生活质量显著提升，且降低并发症较少，复发率较低，具有一定临床应用价值。

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