急性心源性脑栓塞的临床治疗分析

王书诚

摘要 目的：探讨低分子肝素钙联合银杏达莫治疗急性心源性脑栓塞的临床效果。方法：收治急性心源性脑栓塞患者42例，随机分为两组，每组21例。对照组给予阿司匹林治疗，治疗组给予低分子肝素钙联合银杏达莫治疗，比较两组临床疗效。结果：治疗组治疗后神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P

关键词 低分子肝素钙；银杏达莫；急性心源性脑栓塞

缺血性中风是较为常见的危及人类健康的神经疾病，也是导致偏瘫的原因。随着我国人口的老龄化趋势加剧，脑缺血、脑梗死等相关疾病发病率有逐年上升的态势。缺血性脑卒中的一个重要部分是心源性脑栓塞（CCE）。在影响CCE发病率和患病率的因素中，心房颤动（房颤）占据重要位置，栓子由心内膜和瓣膜产生，进入颅内动脉造成急性血管腔闭塞，其临床特点为起病重、急，快速达到高峰，神经功能方面损害较重，致残率高，死亡率高，患者生活质量严重受损，是一种潜在的毁灭性疾病，心力衰竭、各种心律失常、胸肺部感染等相关并发症较多。因此，心源性脑栓塞的早期诊断、及时采取有效方法干预病情发展、防止复发尤为重要。本研究旨在探讨急性心源性脑栓塞的临床治疗经验，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2017年10月收治急性心源性脑栓塞患者42例，男22例，女20例；年龄42～ 83岁，平均（63.5±2.6）岁；其中心脏瓣膜疾病25例，非心脏瓣膜疾病17例；高血压病史32例，高血脂病史17例，糖尿病病史23例，冠心病病史17例，心肌梗死病史8例，复发脑栓塞6例。临床表现：人院时意识清楚33例，昏睡9例，嗜睡5例，昏迷8例，言语障碍7例，偏瘫19例，偏身感觉障碍17例，凝视麻痹9例。将所有患者随机分为两组，每组2l例。两组患者的年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

诊断标准：所有患者均符合以下標准：①符合1989年WHO关于脑卒中诊断的标准；②突发性神经功能缺损，症状迅速达到高峰；③采用CT或MRI扫描，排除颅内出血，经CT或MRI扫描检查发现脑栓塞，经X线、心脏检查或超声检查发现心源性栓塞；④其他器官有栓塞的迹象；⑤发病7d内人院。

治疗方法：两组患者人院后均给予相同的基础治疗和预防并发症治疗，治疗组患者给予低分子肝素钙与银杏达莫治疗，具体如下：静脉滴注银杏达莫25mL+生理盐水250mL，2次/d；皮下注射低分子肝素钙4100U，1次/12h。对照组给予阿司匹林治疗，150mg/次，口服，1次/d。整个治疗过程中，两组患者给予对症支持治疗，不使用其他抗凝剂和抗血小板药物。药物治疗前后分别进行MR和CT检查。第3、7、14、21天分别检测血、尿、便常规、APTT，用药前后分别测定肝、肾功能。两组患者治疗2周，记录治疗前、治疗后的神经功能损害程度，观察临床疗效、不良反应发生情况。

观察指标及疗效判定标准：观察两组患者治疗前后神经功能缺损评分及疗效。①无效：神经功能缺损评分减少≤17%或增加；②有效：神经功能缺损评分降低18%～45%；③显效：残疾程度1～3，神经功能缺损评分下降46%～90%；④痊愈：残疾程度O，神经功能缺损评分降低91%～100%。总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。

统计学处理：采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用X2检验，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组治疗前神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗后神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

治疗14 d后，对照组总有效率为61.91%，治疗组为95.24%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

CCE的主要原因是来自心脏的栓子随血液流动造成大脑血管阻塞，CCE造成的脑卒中约占缺血性脑卒中的20%。由于CT、MRI诊断技术的进步，临床医师对于血栓的来源及可能的病因能够较为准确地诊断。绝大部分CCE是可以预防的。所以，对于容易产生CCE的高危人群需要给予积极的预防。

神经科并没有重视CCE的诊断，特别是在我同，漏诊率达10%～15%。Misfeld等认为CT、MRI检查是必需的，具有CCE的临床特点，同时符合2009年发表的ASCO肯定、可能、较小可能三级分型中肯定或可能的脑栓塞证据。要进一步确定CCE的诊断。近年来，医学影像学技术在CcE诊治中发挥着非常重要的作用。

不同种类的心脏疾病可引起CCE，CCE的高危因素包括心室血栓、瓣膜性心脏病、心房颤动、心脏结构缺陷或肿瘤、短期心肌梗死、感染性心膜炎、左室壁节段性运动障碍等。成年人以心房纤维颤动最常见，尤其是非瓣膜病性心房颤动，所以心源性血栓造成的脑卒中有各种病因，需要不同的科室综合诊治及检查。近年来我国的人口老龄化使CCE发生率有上升趋势。房颤时，血液流变学、血流动力学异常，无规律的心房壁运动往往容易导致心房血流方向发生混乱，血小板出现频繁碰撞，血液流动减慢，血液流动瘀滞，导致心内膜和血管中的内皮细胞损坏和血小板活化，从而容易导致形成血栓。

抗凝治疗是预防心源性疾病最有效的手段，临床上逐渐将溶栓作为治疗CCE患者的常用方法。新型抗凝剂具有拥有同定剂量、与食物及药物相互作用少、凝血功能监测不频繁、安全性好等优点。研究表明，凝血因子Xa与凝血酶直接抑制剂是目前非常有前途的新型抗凝药物，如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。Hylek等认为这些新型口服抗凝药均限于心房颤动患者脑卒中的预防7-9j，而非急性期治疗，未来有待于更多有关新型口服抗凝药治疗脑梗死急性期的研究。溶栓治疗、再灌注、扩充脑血流、抗凝治疗等均是临床治疗CCE的常用方法。但上述常规治疗方法对早期轻度患者有一定疗效，但患者病情治疗效果不佳。

阿司匹林是临床上治疗脑栓塞较为常用的药物，但治疗效果并不理想。随着临床治疗研究的不断深入，临床上逐渐使用低分子肝素钙联合银杏达莫用于CCE的治疗。低分子肝素钙是一种新的抗凝血酶Ⅲ型，其药理作用与肝素钠基本相同，可以分为抗血栓活性和抗凝血活性，从而防止新的血栓形成，促进血栓溶解。银杏达莫是银杏叶提取物和双嘧达莫的复合制剂，具有抗血小板活化因子的作用。血小板活化因子是一种强的脑动脉收缩剂，可引起血脑屏障损伤、微循环衰竭和脑水肿，加重脑缺血，银杏叶提取物与抗血小板、扩张脑血管双嘧达莫的双重效应，尤其是早期对急性CCE的血管扩张效果，溶解血栓具有重要作用，低分子肝素钙充分扩张闭塞的血管，通过早期恢复血流以缓解脑血管痉挛，尽量减少脑损伤。

本研究所有患者入院后均给予相同的基础和预防并发症治疗，治疗组采用低分子肝素钙加银杏达莫治疗，对照组给予阿司匹林治疗。治疗14 d后，对照组总有效率为61.91%，治疗组为95.24%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明，CCE患者使用低分子肝素钙联合银杏达莫治疗的临床疗效较显著，低分子肝素钙加银杏达莫治疗CCE具有协同作用，疗效明显优于单用阿司匹林。

综上所述，采用低分子肝素钙与银杏达莫联合治疗CCE疗效显著，对提高生活能力、改善生活质量和神经功能具有促进作用，值得临床进一步推广使用。