盐酸羟考酮防治瑞芬太尼全身麻醉爆发痛的临床观察

谢雨逸孜　王江玲　蔡昀方

[摘要] 目的 觀察盐酸羟考酮与舒芬太尼在腹腔镜宫颈癌根治术中防治瑞芬太尼术后爆发痛的比较研究。 方法 将60例患者随机分为三组羟考酮组（Q组）和舒芬太尼组（S组）及生理盐水对照组（C组），每组20例。冲洗止血时停用七氟烷和顺式阿曲库铵，缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼，同时对Q组患者静脉注射羟考酮注射液0.1 mg/kg，对S组患者静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，对C组患者静脉注射等量0.9%生理盐水。观察三组患者缝皮结束（T0）、拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）的MAP、HR以及T1至T4时间的视觉模拟评（VAS）评分，记录患者恶心呕吐、嗜睡、烦躁、呼吸抑制等并发症及追加的镇痛药量。 结果 Q组与S组的MAP值，HR值及VAS评分在T1至T4四个时间点均低于C组，Q组MAP值及HR值在T2及T3时间低于S组，Q组恶心呕吐发生率高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）；Q组及S组在镇痛追加及烦躁明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 手术结束时静脉注射0.1 mg/kg 羟考酮能够有效防治瑞芬太尼麻醉后的术后爆发痛和痛觉过敏，羟考酮镇痛效果良好且不影响苏醒质量，无呼吸抑制发生，是用于腔镜宫颈癌根治术后安全有效的镇痛方法，但要注意不良反应恶心呕吐的发生，临床应用需提前预防。

[关键词] 盐酸羟考酮；瑞芬太尼；全身麻醉；爆发痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0131-04

Clinical effect of oxycodone hydrochloride in the prevention and treatment of breakthrough pian after general anesthesia using remifentanil

XIE Yuyizi WANG Jiangling CAI Yunfang ZHANG Runze ZHU Yejing

Department of Anesthesiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022，China

[Abstract] Objective To compare the effect of oxycodone hydrochloride and sufentanil in the prevention and treatment of postoperative breakthrough pain after using remifentanil in laparoscopic radical hysterectomy. Methods 60 patients were randomly divided into three groups： Oxycodone group（Q group）， sufentanil group（S group） and saline control group（C group）， with 20 cases in each group. Sevoflurane and cisatracurium were discontinued during hemostasis by washing. Propofol and remifentanil were discontinued when suturing the skin， and meanwhile， patients in group Q， group S and group C were given oxycodone of 0.1 mg/kg， sufentanil of 0.1 μg/kg， and the same amount of 0.9% normal saline through intravenous injection， respectively. At the end of the skin suture（T0）， at the time of extubation（T1）， 5 min（T2）， 15 min（T3） and 30 min（T4） after extubation， we observed MAP， HR and the visual analogue scale（VAS） from T1 to T4 of the three groups， and recorded nausea and vomiting， somnolence， dysphoria， respiratory depression and other complications and additional dose of analgesics. Results The MAP， HR and VAS scores from T1 to T4 of group Q and group S were significantly lower than those of group C； the MAP and HR values at T2 and T3 of group Q were significantly lower than those of group S， and the incidence of nausea and vomiting of group Q were significantly higher than group S（P<0.05）. The additional dose of analgesics and dysphoria of group Q and S were significantly lower than that of group C（P<0.01）. Conclusion Intravenous injection of oxycodone with 0.1 mg/kg at the end of surgery can effectively prevent the postoperative breakthrough pain and hyperalgesia after remifentanil anesthesia. Oxycodone has good analgesic effect without affecting the quality of reviving and with no respiratory depression. It is a safe and effective method for analgesia after laparoscopic radical hysterectomy. However， it is necessary to pay attention to the occurrence of adverse reactions such as nausea and vomiting and should be prevented in advance.

[Key words] Oxycodone hydrochloride； Remifentanil； General anesthesia； Breakthrough pain

随着腔镜技术的发展，目前在妇科恶性肿瘤患者中，腹腔镜下宫颈癌根治术及子宫内膜癌根治术等亦发展迅猛。由于CO2气腹的特殊性，对麻醉要求较高，一般都选择全身麻醉[1]。瑞芬太尼是新型的阿片类受体激动剂，该药物具有起效快，半衰期短，停用药物后体内无蓄积，但是在临床应用中，停用瑞芬太尼后，大多患者疼痛发生早且程度强[2]。盐酸羟考酮是μ，к双受体的激动剂，由于羟考酮激动к受体，有研究认为盐酸羟考酮对内脏痛的止痛效果较单纯μ受体激动剂更好[3-5]。为此本研究拟观察羟考酮在预防瑞芬太尼引起术后爆发痛的效果，为临床用药提供新的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1～12月择期行腹腔镜宫颈癌根治术患者60例，年龄36～75岁，平均（48±7）岁；体重45～78 kg，平均（52±6）kg，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。患者入选标准[1]：无严重的心肺脑等疾患史，无急慢性疼痛史，无滥用精神或止痛等药物史，以及无交流障碍者，均签署知情同意书。患者随机分为羟考酮组（Q组），舒芬太尼组（S组）及对照组（C组），每组各20例，Q组及S组在停用瑞芬太尼前10 min时分别静脉注射羟考酮0.1 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg，C组给予5 mL生理盐水。三组患者年龄，体重，术中麻醉药剂量及ASA评分等无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

麻醉前用药，长托宁0.2 mg术前30 min肌肉注射。入室后行生命体征监测，并行右侧颈内静脉穿刺置管及左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉。诱导：三组患者诱导均采用快速诱导气管插管，诱导药物即：咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 g/kg，维库溴铵0.8～1.2 mg/kg，芬太尼3～6 μg/kg。气管插管后行空氧混合气体行间歇正压通气（IPPV）模式机械通气，预设潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～14次/min。麻醉维持用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）静脉持续输注，并根据临床监测参数心率血压及手术步骤随时调节瑞芬太尼及丙泊酚的用量，必要时辅助使用七氟烷（术中BIS值波动在45～60之间），必要时使用血管活性药物维持动脉压和（或）心率波动幅度小于基础值的20%～30%。根据手术时间及具体情况追加顺式阿曲库铵。冲洗止血后停用七氟烷，缝皮肤时停用镇静止痛药，再静脉注射预先配置好的试验药物羟考酮（萌蒂制药有限公司，国药准字： H20130314，1 mL：10 mg）、舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字：H20054171，1 mL：50 μg）和等量的0.9%的生理盐水，用纯氧通过间歇正压通气维持通气至自主呼吸恢复。所有患者均按照体重值配置术后自控镇痛泵。所有患者麻醉停药后3～10 min后BIS值均升高至75以上，5～20 min内清醒且能睁眼抬头，脱机状态下脉氧饱和度（SpO2）保持在95%以上拔除气管导管，根据患者情况给予阿托品（0.01 mg/kg）和新斯的明（0.03 mg/kg）混合液拮抗体内残余肌松药。

1.3 观察指标

术后面罩吸氧并行心电氧饱等监测，由同一位不知道分组情况的医师随访。分别观察三组患者缝皮结束（T0）、拔管时间（T1）、拔管后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）的MAP，HR以及T1～T4时间的VAS评分（VAS评分0分为无痛，10分为极度疼痛）。并记录拔管后30 min内使用镇痛药的数量和频率，并记录恶心呕吐、烦躁、嗜睡、呼吸抑制等并发症。

1.4 统计学方法

运用SPSS17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者血流动力学指标比较

Q组与S组的MAP值及HR值在T1～T4四个时间点均低于C组，差异有统计学意义（bP<0.05）；Q组MAP值在T2及T3时间低于S组；Q组HR值在T2及T3时间低于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2三组患者拔管后VAS评分比较

Q组与S组在T1～T4时间点比较无明显差异；T1～T4时Q组及S组VAS评分明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3三组患者手术结束至拔管后30 min镇痛药追加情况及术后并发症的比较

Q组恶心呕吐发生率高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）；Q组及S组在镇痛追加及烦躁明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

近年来，我院腹腔镜下妇科恶性肿瘤根治术开展迅速，因其創伤小，恢复快，舒适度高而受临床医生广大推广。但腹腔镜手术中CO2气腹可引起机体强烈的应激反应[1]。目前，在临床上瑞芬太尼联合丙泊酚静脉全身麻醉广泛用于腔镜类手术[6，7]。然而，瑞芬太尼是一种作用时效超短的新型阿片类镇痛药，机体消除半衰期约为9 min。瑞芬太尼的化学结构中因含有酯键，可被机体中的非特异性酯酶快速水解为无生物活性的代谢产物，这独特的消除方式使其停用后，机体的疼痛感知早且剧烈，易发生痛觉过敏，可以引起血流动力学的波动[8，9]。既往有研究报道舒芬太尼作为一种μ阿片受体高选择的激动剂，能有效地阻滞痛觉过敏和异常疼痛的发生，能减轻术后疼痛过敏[10，11]。

盐酸羟考酮是阿片类受体激动剂，具有μ受体和к受体双受体激动作用，特别对内脏的镇痛作用较单纯μ受体激动剂有更好。其μ受体在机体大脑内的分布与痛觉及感觉二者整合作用的通道是相平行的[12，13]，而к受体在机体大脑内的分布与水的平衡调节、摄食、痛觉及神经内分泌活动有关[14，15]，因此只要激动к受体就可以很好的抑制内脏神经痛，且к受体具有只产生镇痛效果而几乎不发生呼吸抑制的优点。所以，盐酸羟考酮作为新型的双受体激动剂，是非常有优势的术后镇痛药[16]。

本研究比较了羟考酮和舒芬太尼在妇科恶性肿瘤腔镜术后防止瑞芬太尼爆发痛的镇痛优势和临床副作用。其中，血流动力学相关指标的比较中：羟考酮组与舒芬太尼组的MAP值，HR值及VAS评分在T1～T4四个时间点均低于生理盐水对照组；且羟考酮组MAP值在T2及T3时间点及HR值在T2及T3时间点低于舒芬太尼组。羟考酮作为独特的双受体激动剂主要作用部位是中枢神经系统和平滑肌，静脉给药时，镇痛效能略弱于吗啡或与吗啡相当[17]。而舒芬太尼作为一种μ阿片受体高选择性的激动剂，其镇痛效能与吗啡亦相当[18]。故此本文二者之间比较时血流动力学时羟考酮组在部分时间点较舒芬太尼组稳定，羟考酮组及舒芬太尼组的血流动力学均较对照组稳定且VAS评分均低于对照组，均能够有效防治妇科恶性肿瘤腔镜手术麻醉停用瑞芬太尼引起的术后急性疼痛。本实验在术后并发症方面：三组在术后均有恶心呕吐的发生，可能与腹腔镜手术对植物神经的刺激有关，但羟考酮组高于舒芬太尼组；羟考酮组及舒芬太尼组在镇痛追加及烦躁明显低于对照组。羟考酮组1.5%的恶心呕吐发生率可能与其给药剂量及药物持续时间有关，与Smith等[19]的研究文献中得到的结果相一致，Smith得出羟考酮的恶心的发生与其作用时间长，且作用中持續激动μ受体介导的催吐化学感受区有关。故此羟考酮在术后抑制瑞芬太尼爆发痛方面的镇痛最优而副作用最小的最佳剂量有待进一步的探讨。羟考酮组与舒芬太尼组在术后均无镇痛药追加及无烦躁病例，而对照组因其CO2气腹的解除，患者体位的改变，拔管刺激等各种原因在术后10 min内镇痛药物追加及烦躁病例都大大的高于羟考酮组和舒芬太尼组。因本研究三组患者出手术室前均按体重配置术后镇痛泵，故此本研究仅对比后术后30 min内的相关指标，术后更长时间的相关指标还有待进一步优化研究方案才能得出更为客观的更具有临床价值的结论。

综上所述，羟考酮作为一种新型的镇痛药，其镇痛效果良好且不影响苏醒质量，无呼吸抑制发生，是用于腹腔镜宫颈癌根治术后抑制瑞芬太尼爆发痛安全有效的方法之一。但羟考痛的镇痛术后恶心呕吐不良反应值得关注[20，21]，并应寻找有效的预防管理方式，临床上盐酸羟考痛注射液的镇痛效果存在个体差异，其术后最佳镇痛方案有待进一步研究。

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（收稿日期：2018-03-20）