胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除患者快速康复的影响

张济文

青岛西海岸新区人民医院麻醉科，山东青岛 266400

快速康复外科理念指的是在术前与术中或者是术后应用各种已经证实有效的方法减少应激与并发症的出现，借此促进患者术后康复的效果。随着相关理论的不断成熟，这一理论也逐渐的在胸外科与普通外科等方向应用。胸椎旁神经阻滞应用在胸科镇痛与治疗的过程中，可以通过辅助性的麻醉效果实现。胸腔镜手术创伤比较小，手术之后恢复快，但是手术之后的疼痛程度仍比较严重。胸椎旁组滞用于胸腔镜手术后镇痛的效果好，副作用少，明显降低患者的应激反应。该次研究探讨胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除患者康复的影响，为临床提供更多的经验，选择在2016年1月—2018年3月进行胸腔镜肺叶切除手术的100例患者进行实验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究所选择的对象为进行胸腔镜肺叶切除手术的100例患者。按美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄为 46～70 岁，BMI＜25 kg/m2,既往无疼痛史，不使用镇痛与苯二氮类药物，可以正确的理解疼痛视觉模拟评分与使用自控镇痛泵，术前的呼吸功能基本正常。排除标准为：脊柱畸形、椎旁间隙占位病变、合并脓胸及穿刺部位感染，严重肝肾功能不全或者是患有冠心病与瓣膜疾病或者是改为开胸手术患者。将患者随机分为胸椎旁神经阻滞组与单纯全麻组。每组患者有50例。实验组患者男性有20例，女性有20例，年龄为46～70岁，患病时间为1～4年，对照组患者男性有29例，女性有21例，年龄为47～70岁，患病时间为1～4年。两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＞0.05）,可以进行比较。

该次研究所选择患者均经过伦理委员会批准通过，所有的患者知情并签署了知情同意书。

1.2 方法

麻醉方法及过程：患者在入室之后吸氧，监测心电、有创血压、中心静脉压与脉搏氧饱和度等情况。实验组患者在神经刺激仪和B超的引导下，在T4、5间隙进行手术侧胸椎旁间隙穿刺置管，在患者患病一侧的锁骨中线处测定痛觉阻滞平面，如果不到两个节段则证明穿刺工作失败，从本组中剔除[1]。两组患者麻醉诱导均通过注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg，双腔气管插管机械通气，纤维支气管镜定位。麻醉维持以吸入七氟烷为主，静注芬太尼及维库溴铵维持脑电双频指数40～60。书中需要注意保温，并控制输液。按照血压与心率调节麻醉的深度，保证波动幅度基本上在20%左右[2]。术后患者清醒后拔除双腔管，送恢复室。实验组进行胸椎旁神经自控镇痛，镇痛泵配方：0.375%罗哌卡因100 mL，负荷剂量2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间15 min，最大剂量2 mL。对照组通过静脉自控镇痛，镇痛药物主要是吗啡1 mg/mL，参数为负荷剂量2 mg，持续输注剂量0.5 mg/h，一次给药剂量为2 mg，时间为5 min。两组镇痛需要维持在手术之后的48 h。术后早期需要立即进行床上锻炼，第1天进行早期床边活动[3]。

1.3 监测指标

镇痛开始之后每12 h进行VAS评分，镇静程度评分，测定患者麻醉前、手术结束之后与手术结束之后的24 hCRP、皮质醇与血管紧张素Ⅱ的情况。

通过床旁肺功能测试仪测量患者手术之后48 h的用力肺活量与第一秒肺活量等测试数值，每项数据需要经过三次测量工作，在手术之后的48 h之后停止吸氧5 min，检查患者动脉血气，分析测量PaO2、PaCO2的情况[4]。

1.4 统计方法

该次研究当中的所有数据均采用SPSS.19.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组没有因为痛觉阻滞平面不足两个节段的患者，两组均没有在经过术后1 h不能拔管的患者，没有剔除病例的情况。

从相关数据可知，实验组芬太尼用量大约为（0.44±0.10）mg，相较于对照组的（0.50±0.14）mg，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

通过分析数据可知，实验组手术之后的各时间节点的疼痛与镇静评分相较于对照组来讲都要更低，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疼痛与镇静评分情况[（±s），分]

表1 两组患者疼痛与镇静评分情况[（±s），分]

指标组别1 2 h 2 4 h 3 6 h 4 8 h安静痛咳嗽痛镇静实验组对照组实验组对照组实验组对照组2.4±0.4 3.2±0.7 3.6±0.9 4.4±1.2 2.4±0.4 2.8±0.4 2.6±0.5 3.3±0.7 3.7±1.1 4.6±1.2 2.2±0.3 2.6±0.5 2.6±0.5 3.2±0.7 3.9±1.2 4.6±1.3 2.1±0.4 2.6±0.4 2.7±0.6 3.3±0.8 3.8±1.2 4.7±1.4 2.1±0.3 2.5±1.3

实验组患者的拔管与监护室停留时间相较于对照组来讲更短，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术后周转情况比较（±s）

表2 两组患者手术后周转情况比较（±s）

组别 拔管时间(m i n)监护室停留时间(h)手术之后住院时间(d)实验组对照组t值P值6.2±1.9 7.6±2.3 5.1 7 0.0 1 2 5 1 4.5±3.6 1 7.4±4.3 4.3 4 0.0 1 4 7 5.1±1.3 5.6±1.2 0.2 8 4 0.1 3 4

相较于麻醉之前，两组患者在手术结束之后的24 h血CRP、皮质醇与ATⅡ水平都有比较明显的升高，前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者在手术结束之后的24 h血CRP、皮质醇与ATⅡ水平相较于对照组都会更低，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者不同阶段应激激素水平比较（±s）

表3 两组患者不同阶段应激激素水平比较（±s）

指标 组别 麻醉前 手术结束 手术结束2 4 h血C R P(m g/L)皮质醇(μ g/d L)A TⅡ水平(n g/L)实验组对照组实验组对照组实验组对照组4.2±1.3 4.0±1.1 2 1 7±3 6 2 2 3±4 0 4 7±1 0 4 8±9 1 4.8±4.1 2 0.2±6.5 1 7 8±5 2 3 4 2±6 4 5 8±1 4 7 9±1 7 1 8.4±6.3 2 5.6±8.7 2 5 7±6 6 3 0 8±5 8 6 2±1 2 7 5±1 7

实验组患者手术之后的用力肺活量、第1秒用力肺活量明显的高于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。PaCO2情况要低于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后呼吸功能比较（±s）

表4 两组患者术后呼吸功能比较（±s）

组别用力肺活量（%）第1秒用力肺活量（%）F E V/F V C P a C O 2（m m H g）P a O 2（m m H g）实验组对照组t值P值6 8±1 5 5 9±1 2 5.1 2 0.0 1 2 4 5 8±1 2 5 0±9 6.2 4 0.0 1 3 6 8 2±1 7 7 8±1 9 0.4 3 5 0.2 3 4 0 7 5.1±4.4 7 3.4±4.1 0.6 2 4 0.1 6 7 0 4 0.7±2.4 4 3.1±2.7 0.5 1 4 0.2 0 4 0

3 讨论

胸腔镜手术已成为当前比较具有代表性的微创外科手术之一，具有非常明显的优点，例如切口比较小，手术之后恢复比较快，特别适合在快速康复外科理念下进行的手术。但是手术的应激反应比较强，术后疼痛仍很明显，而在围术期有效地进行镇痛可以降低患者的应激反应，促进患者更快的恢复，这也是相关理念中比较重要的核心点[5]。

实验组芬太尼用量大约为（0.44±0.10）mg，相较于对照组的（0.50±0.14）mg，两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。 实验组的拔管时间为（6.2±1.9），监护室停留时间为（14.5±3.6），对照组的拔管时间为（7.6±2.3），监护室停留时间为（17.4±4.3），实验组患者的拔管与监护室停留时间相较于对照组来讲更短，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者手术之后的用力肺活量（68±15）%、第1秒用力肺活量（58±12）%明显的高于对照组（59±12）、（50±9）。 两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。在该次研究中证明，胸椎旁神经阻滞可以降低疼痛评分，相较于单纯全麻来讲会有更大的优点，可以减少芬太尼的用量，提示胸椎旁神经阻滞可以带来良好的镇痛效果，将局部麻醉剂注射到椎旁间隙，可以通过肋骨头与肋骨颈向上或者向下扩散，通过椎间孔扩散到对侧，向外到肋间水平，从而阻滞其运动、感觉与交感神经,发挥临床作用。在有关学者研究的过程中提出，将胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜肺叶切除术患者，可以降低手术之后镇痛药的需求，而且可以加快患者的周转速度。从周蓉等人的研究结果中显示[6]，其实验组的PaCO2（37.8±3.4）mmHg 与 PaO2（82.6±3.2）mmHg，对照组的PaCO2（36.9±3.6）mmHg 与 PaO2（83.2±3.0）mmHg，两组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。与该文的研究结果相似，证明该文与前人的研究结果基本相同。而该学者在文章就平均动脉压等方面进行了研究与该文存在一定的差异。在相关研究中，回顾性的总结了胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术患者的资料，证明其良好的镇痛，对于患者的康复具有一定的促进效果。该次研究中，实验组患者恢复速度较快，手术之后拔管时间与监护室滞留时间也明显的缩短，加快了周转速度，可能是因为在手术的过程中芬太尼使用量少，镇痛效果好，手术完成之后也没有使用阿片类药镇痛与镇静程度较低[7]。

血CRP、皮质醇与ATⅡ水平可以有效地体现出应激反应的敏感指标，是机体维持适度应激的重要保护机制。患者的血CRP、皮质醇与ATⅡ水平情况在手术之后都有一定程度的提升，证明两组患者都发生了应急反应。而实验组患者的应激激素水平相对较低，可能是因为椎旁神经阻滞阻滞了交感链与传入神经，阻止了伤害性刺激的传递与疼痛信号向中枢神经的传递，更好的控制了应激反应的水平[8]。

该次研究之所以所选择的胸腔镜下肺叶切除手术患者，并且相关患者在手术之前呼吸功能基本正常，是因为需要更大程度的减少手术方式对呼吸功能检测的影响。FVC可以有效地体现出个体排除肺内气体的能力与肺容量，而FEV1则是体现出气道阻塞程度的指标[9]。PaCO2与PaO2可以体现出肺部的换气与通气功能。在该次研究中证明在手术之后的48 h实验组的患者在相关数据方面均要优于对照组，证明实验组患者的肺部功能更好，呼吸功能恢复也比较快，在CO2蓄积风险上会比较低，通过分析，认为这一情况可能与没有使用阿片类药物与减轻呼吸抑制有比较大的关系[10]。胸椎旁神经阻滞镇痛可以降低患者的呼吸功能锻炼造成的疼痛，通气功能更好的改善，通气与血流比例平衡，为患者周转时间缩短提供定帮助。

综上所述，通过对比观察，胸腔旁神经阻滞用于胸腔镜手术患者可以明显的减轻患者的术后疼痛，降低患者的应激反应，保护患者的肺功能，缩短患者的住院时间，使患者快速康复。