230例维持性血液透析患者矿物质和骨代谢紊乱及相关因素分析

章可谓, 葛丹枫, 斯兆斌

(杭州市富阳区中医院 肾病科，浙江 杭州 311400)

慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)是血液透析患者常见的并发症之一，主要表现为钙磷代谢异常、维生素D代谢异常和继发性甲状旁腺功能亢进，可导致患者骨折、心血管事件高发以及病死率增加[1]。本研究调查230例维持性血液透析患者的CKD-MBD情况，了解血液透析患者CKD-MBD现状及其相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月1日—2015年12月31日杭州市富阳区中医院收治的血液透析患者230例，透析龄均≥3个月，透析时间≥12 h/w，其中男145例，女性85例；年龄≥60岁147例，<60岁83例；原发病为慢性肾小球肾炎101例，糖尿病肾病70例，风湿性疾病肾损害11例，高血压肾损害10例，多囊肾7例，肾肿瘤3例，肾结核2例，梗阻性肾病1例，原发病因不详25例。所有患者治疗中强调低磷饮食，根据患者甲状旁腺激素水平给予骨化三醇相关治疗。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 方法 入选患者每周透析治疗3次，每次透析时间4 h，采用费森尤斯4008S透析机，碳酸氢盐透析液进行透析，透析液钙浓度：1.5 mmol/L，血液流量：250～300 mL/min，透析液流量：500 mL/min。

1.3 观察指标 患者透析前抽取空腹静脉血，测定血清钙、磷、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、高敏C-反应蛋白水平(hs-CRP)。当血清白蛋白水平<40 g/L时，血清钙浓度用血清白蛋白浓度校正：校正的总钙值(mmol/L)=血清总钙检测值(mmol/L)+0.8×[4-血清白蛋白值(g/L)]。依据国际肾脏病全球指南制定委员会(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)指南[2]，维持性血液透析患者钙校正目标值为：2.13～2.50 mmol/L，磷校正目标值为：0.81～1.45 mmol/L，iPTH控制在正常上限的2～9倍(150～600 ng/L)，入选患者按3项指标是否均符合指南标准分为达标组和未达标组，血清总钙低于1.8 mmol/L 为低钙血症[3]，透析前血磷水平高于1.94 mmol/L为高磷血症[3]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 12.0统计软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矿物质和骨代谢指标水平 230例血液透析患者平均血清钙水平为2.32±0.22 mmol/L，83例(36.1%)达到KDIGO指南标准；平均血清磷水平为1.87±0.42 mmol/L，97例(42.2%)达到KDIGO指南标准；平均iPTH水平为291.7±206.4 ng/L，91例(39.6%)达到KDIGO指南标准。29例(12.6%)患者3项指标均符合指南标准，低钙血症108例(47.0%)，高磷血症132例(57.4%)，iPTH>600 ng/L为92例(40.0%)，iPTH<150 ng/L为47例(20.4%)。

2.2 矿物质和骨代谢紊乱相关因素比较

2.2.1 两组一般资料比较 达标组平均年龄60.7±12.6岁，男17例、女12例，平均透析时间19.7±7.9个月，高血压17例(58.6%)；未达标组平均年龄63.6±13.1岁，男128例、女73例，平均透析时间18.6±10.1个月，高血压167例(83.1%)。两组患者的平均年龄、性别、平均透析时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，高血压比例比较差异有统计学意义(χ2=6.74，P<0.05)。

2.2.2 两组生化指标比较 两组患者血清Hb、hs-CRP、Scr和BUN值比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者Alb值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组生化指标比较±s)

3 讨论

血液净化是终末期肾脏病患者最主要的替代治疗方法,但不能完全有效地纠正CKD-MBD。CKD-MBD常通过以下途径影响维持性血液透析患者的生存质量和生活能力：①钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进引起骨转化和矿化异常，导致骨骼结构改变，表现为骨痛、骨骼畸形和骨折[3]；②血管或其他软组织钙化，尤其是心血管系统的钙化。有研究表明[4]，心脑血管疾病患者并发慢性肾脏病时，心肌钙化及心脏瓣膜钙化发生率较高，且随着CKD进展，心血管钙化程度加重。

本研究中血液透析患者矿物质及骨代谢指标达标率与透析预后与实践模式研究第4阶段(DOPPS4)[5]国家达标数据(血清钙达标率56.0%、磷54.5%、iPTH 32.1%)比较，血清钙、磷达标率均较低，差异有统计学意义(P<0.05)；iPTH达标率差异无统计学意义(P>0.05)。高磷血症是血透患者CKD-MBD面临的最主要问题，高磷血症可直接刺激甲状旁腺激素的合成，加重继发性甲旁亢，减少血钙的吸收、抑制1,25(OH)2D3的合成、增加异位钙化的风险，从而增加患者的心血管事件和全因死亡率。Palmer等[6]荟萃分析研究结果显示：慢性肾脏病患者血磷水平每升高0.3 mmol/L，病死率增加18%；高磷血症控制较差考虑与患者高磷饮食控制差、磷结合剂服用依从性差以及有效的降磷药物缺乏有关。本研究中低钙血症占47.0%，考虑原因为：①活性维生素D的使用率较低；②高磷血症患者较多以及血清磷均值较高导致血钙较低。因此临床需加强宣教，限制患者每日磷摄入，酌情使用新型磷结合剂如碳酸镧，进行透析液钙离子浓度处方的个体化调整，密切检测血清钙、磷、iPTH，从而维持合适的钙磷平衡，减少透析患者血管钙化、降低心血管事件的病死率。一项队列研究表明[7]，iPTH低于75 ng/L时，患者潜在死亡风险明显增加，iPTH高于600 ng/L时，死亡风险增加2倍。iPTH是透析患者体内主要的毒素，其增高可导致患者多系统病变，如肾性贫血、血管钙化、肾性骨病、心血管疾病和神经系统损害，导致全因病死率明显升高，是患者死亡的独立危险因素[8]。本研究结果显示，低iPTH患者占比20.4%，可能与透析患者活性维生素D和钙剂的不恰当使用以及高钙透析液的长期使用等引起甲状旁腺的过度抑制有关。同时，iPTH超过正常上限9倍的患者占40.0%，提示血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的防治工作任重道远。对于持续性高磷血症伴继发性甲状旁腺功能亢进的血透患者，药物治疗无效时，甲状旁腺切除可有效的改善症状，降低心血管事件的发生和高病死率[9]。

本研究结果显示，未达标组Scr和BUN值明显高于达标组，提示肾功能恶化是CKD-MBD的危险因素；未达标组患者血红蛋白值明显低于达标组，提示随着肾功能的恶化，贫血程度加重；未达标组患者hs-CRP值明显高于达标组，提示微炎症状态是CKD-MBD的危险因素之一，与相关研究报道一致[10]。

综上，维持性血液透析患者矿物质和骨代谢紊乱与肾功能恶化、贫血加重、微炎症状态和高血压相关。