全身运动质量评估对极低出生体重儿脑性瘫痪发育结局的预测价值

吴芙蓉　甘明霞　王锦平

[摘要] 目的 探讨不安运动阶段全身运动（GMs）质量评估对极低出生体重儿1周岁时脑瘫发育结局的预测价值。 方法 方便选取2015年5月—2017年12月在厦门市儿童医院康复科进行随访的极低出生体重儿56例，矫正年龄足月后9～20周龄进行GMs评估，1周岁时采用Peabody运动发育量表评定其脑瘫发育结局。 结果GMs评估结果：50例（89.3%）表现为正常不安运动（NF），6例（10.7%）不安运动缺乏（F-）。随访至1周岁时，48例（85.7%）运动发育结局正常，1例（1.8%）运动发育迟缓，7例（12.5%）脑瘫。不安运动缺乏（F-）对脑瘫发育结局的预测效度为：敏感度87.5%、特异度100.0%，阳性预测值100.0%，阴性预测值98.0%。 结论 在极低出生体重儿的运动发育随访中，可以应用不安运动阶段GMs评估作为脑瘫的早期预测指标。

[关键词] 全身运动质量评估；不安运动缺乏；极低出生体重儿；脑性瘫痪

[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0089-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the predictive value of the quality of whole body movement （GMs） during the restless exercise phase on the development of cerebral palsy in very low birth weight children at the age of one year. Methods 56 cases of very low birth weight infants were convenient selected and followed up from May 2015 to December 2017 in Xiamen Children's Hospital Rehabilitation Division. GMs were assessed 9-20 weeks after the corrected age. Peabody exercise development was used at the age of one year. The table assesses the developmental outcome of cerebral palsy. Results Results of GMs evaluation： 50 cases （89.3%） showed normal unemotional movement （NF）， and 6 cases （10.7%） showed uneasiness in exercise （F-）. At the age of one year of follow-up， 48 cases（85.7%） had normal motor development outcomes， 1 cases（1.8%） had retarded motor development， and 7 cases（12.5%） had cerebral palsy. The predictive validity of the lack of restless exercise （F-） on the development outcome of cerebral palsy was： sensitivity 87.5%， specificity 100.0%， positive predictive value 100.0%， and negative predictive value 98.0%. Conclusion In the follow-up of exercise development in very low birth weight infants， uneasiness exercise stage GMs assessment can be used as an early predictor of cerebral palsy.

[Key words] Assessment of whole body movement quality； Lack of restless movements； Very low birth weight infants； Cerebral palsy

随着产科技术水平、围生医学、新生儿重症监护室（NICU）的迅速发展，极低出生体重（VLBW）和超低出生体重（ELBW）早产儿的存活率有了很大的提高[1-2]，但存活后的生存质量不容乐观，不良结局包括脑性瘫痪（脑瘫）、精神发育迟缓、学习困难、注意力缺陷、语言障碍等，给家庭和社会造成较大的负担，据报道，出生体重<1 500 g的早产儿中，10%～15%发生脑瘫、智力障碍等后遗症，25%～50%出现远期认知或行为障碍[3]。全身运动（GMs）质量评估是一种针对婴儿神经发育结局预测的評估方法，能有效地提示某种特定的神经损伤[4]。全身运动按时间的发育历程分为足月前GMs（指胎儿与早产阶段）、扭动运动（足月至足月后6～9周）和不安运动（足月后6～9周至20周龄）[5]。不安运动分为正常不安运动（NF）、异常性不安运动（AF）和不安运动缺乏（F-）[6]。目前，不安运动阶段用于VLBW早产儿的预后评估还较少，该研究旨在探讨不安运动阶段GMs评估对VLBW早产儿脑瘫发育结局的预测价值，为进行早期的康复干预提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在厦门市儿童医院康复科接受GMs评估并定期随访至1周岁以上的56例极低出生体重儿为研究对象。纳入标准：①出生孕周≤33周；②出生体重<1 500 g的早产儿；③至少记录不安运动阶段GMs录像1次，且GMs评估周龄在矫正年龄足月后9～20周龄；④GMs录像满足评估的要求；⑤有明确的1周岁的运动发育结局。

排除标准：①有明显智力、视听觉障碍无法完成Peabody运动发育量表-2（PDMS-2）[7-8]的评估者；③有先天性神经系统畸形及其他器官严重畸形、遗传代谢病。

1.2 评估方法

1.2.1 GMs的记录和评估 采用录像评估法，拍摄时婴儿仰卧于定制的拍摄床上，穿标准拍摄服，在清醒时记录5 min录像，避开哭闹、烦躁、使用安慰奶嘴、持续打嗝等时刻，每个小婴儿至少记录1～2次，根据视觉Gestalt知觉进行评估，区别出正常（NF）和异常不安运动（F-或AF）。

1.2.2 随访方法 在该院康复门诊随访，进行神经学体检，1周岁时，应用Peabody运动发育量表对其运动能力进行评估，测得粗大运动发育商（GMQ）和精细运动发育商（FMQ）。随访中如果出现神经学发育可疑症状则给予早期康复干预。

1.2.3 运动发育结局 判定标准：①脑瘫：参照脑瘫定义[9]，结合临床神经学检查发现运动障碍、姿势异常及活动受限者，在1周岁时诊断为脑瘫。②运动发育迟缓：1周岁后用PDMS-2量表评估 GMQ或FMQ<80，且除外脑瘫者。③运动发育正常：1周岁后经 PDMS-2量表评估GMQ和FMQ都≥80，且神经学体检正常。

1.3 统计方法

采用Stata10.0统计软件进行统计分析。记录不安运动阶段GMs评估对VLBW早产儿脑瘫发育结局的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

2.1 基本资料

该研究中共有极低出生体重儿56例，男36例，女20例。孕周为26～33周，平均（28.20±1.63）周；出生体重为850～1 405 g，平均（1 130.88±175.20）g。新生儿期并发症：新生儿呼吸窘迫综合征12例（21.4%），新生儿脑损伤15例（26.8%），支气管肺发育不良15例（26.8%），新生儿黄疸17例（30.4%），脑白质软化6例（10.7%），新生儿窒息16例（28.6%），56例VLBL合并以上一种或两种并发症。

2.2 GMs评估对运动发育结局的预测效度

56例研究对象中，有50例（89.3%）正常不安运动（NF），6例（10.7%）不安运动缺乏（F-），未见异常性不安运动（AF）案例。48例运动发育结局正常者的粗大运动发育商（GMQ）范围为85～113，平均（95.41±5.87），精细运动商（FMQ）范围为88～106，平均（96.13±5.38），参照PDMS发育商分值分类方法[10]，GMQ和FMQ均处在正常范围的中等水平。运动发育结局异常者共8例（14.3%），7例（12.5%）为脑瘫患儿，1例（1.8%）运动发育迟缓。7例脑瘫患儿的一般临床资料、不安运动阶段GMs评估和运动发育结局等见表1。

2.3 F-对脑瘫发育结局的预测效度

56例VLBL中，6例GMs评估结果为F-，其最终运动发育结局全部为脑瘫。50例GMs结果被判定为NF者中，48例正常，1例运动发育迟缓，1例脑瘫（右侧偏瘫）。不安运动缺乏（F-）对脑瘫发育结局的预测效度为：敏感度87.5%、特异度100.0%，阳性预测值100.0%，阴性预测值98.0%。结果见表2。

3 讨论

目前有关VLBW早产儿生存预后的问题越来越受到重视，国内用于评估早产儿脑发育障碍的方法很多，包括神经学体检、Vojta姿势反射[11]、新生儿神经行为评定、Alberta婴儿运动量表[12]等；影像学检查如头颅CT、头颅MRI、颅脑超声等。GMs评估是一种新型的神经运动学评估手段，主要针对新生儿和小婴儿，能早期发现异常，及时进行康复干预，有效降低残疾程度，临床意义与社会价值较大。

在56例VLBL的发育结局中，7例（12.5%）为脑瘫，1例（1.8%）运动发育迟缓，其余48例运动发育结局正常，平均GMQ及FMQ全部都处于正常水平。回溯其背景资料，发现这48例VLBL在康复科定期随访至一周岁，家长依从性较好，从康复治疗人员处获得较多的家庭康复指导。

该研究的样本均为极低出生体重早产儿，且合并较严重的并发症，属于明显高危人群，因此GMs评估的异常率较高，约占10.7%，随访至一周岁时，约12.5%确诊为脑瘫。

不安运动阶段GMs评估在脑瘫运动发育结局的判定中有很好的预测价值，据杨红[4]的研究，GMs不安运动阶段对脑瘫的预测结果为：敏感度75%、特异度为98%、阳性预测值90%及阴性预测值94%，而该研究中，GMs不安运动阶段对脑瘫预测的敏感性（85.7%）、特异性（100.0%）、阳性预测值（100.0%）、阴性预测值（98.0%），均高于杨红等研究，这可能与该研究中样本量较小有关，有待于后续收集更多的数据。

该研究对象中，有1例（表1，案例5）GMs评估为NF，1周岁时运动发育结局为右侧偏瘫，此例患儿3月龄时进行神经学体检，并未发现肌张力增高，但发现右手主动抓握能力较左侧差，建议家长完善头颅MRI检查，但家长因担心镇静等副作用，未能进行检查。在6月龄随访时，发现左右侧肢体不对称动作更加明显，建议立即接受康复干预并定期随访。另有1例GMs评估为NF，1周岁时发育结局为运动发育迟缓，此例患儿在GMs评估的同时进行神经学体检，发现肌张力偏低，抬头欠佳，建议家长进行康复干预并定期随访，但该家长因居住外地，工作忙碌，未能来该院康复干预，只偶尔在家中进行抬头训练。此2例案例提示GMs评估结果为正常不安运动者也有可能发展为运动发育迟缓或脑瘫（尤其是偏瘫），所以在临床工作中，在应用GMs评估技术的同时，应结合神经学体检和影像学检查（如头颅MRI），进一步提高诊断的正确率，并重视临床随访，从而避免误诊漏诊。

在早期预测的研究中，該研究仅记录到不安运动阶段的GMs结果，而对于扭动运动阶段的GMs结果没有收集，今后将在新生儿科医生、高危儿家长中宣传GMs评估的重要性，争取更早筛查出有异常表现的婴儿并进行干预。该次仅针对40例VLBW进行研究，研究的样本较小，随访的年龄也较小，今后将进一步纳入更多样本，延长随访时间，争取完成更长期的随访直至学龄前期、学龄期、青春期等更远的神经发育预后及行为发育结局的研究。

[参考文献]

[1] 李娟，王庆红，吴红敏，等. 2005 年中国城市产科新生儿出生状况调查 [J].中国当代儿科杂志， 2012，14（1）：7-10.

[2] Jang DH， Sung IY， Jeon JY， et a1. Neurodevelopmental outcomes in very low-birth-weight infants in Korea： 1998-2007 vs 1989-1997[J]. J Child Neurol， 2011， 26（11）： 1405-1410.