后腹腔镜技术联合中药治疗输尿管上段结石的研究进展

李建民　赵红　饶品浪　沈思瑶　熊军辉　陈孝红

[摘要]目前治疗输尿管结石的常用手术方式包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石（URSL）、后腹腔镜下输尿管切开取石（RPUL）和微創经皮肾镜取石（mPCNL）4种，其中RPUL尤其适用于输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓的治疗，不仅可将结石完整取出，术中出血量少且几乎不影响肾盂内压力的改变，术后漏尿、输尿管狭窄及感染性休克等并发症发生率较低，且术中能同时处理输尿管息肉等合并症。同时中药治疗石淋有着十分明显的优势，清热药物能缓解患者发热，淋湿药物可以通过小便促进毒素排出，从而大大减少术后患者感染及发热等风险，中西医结合治疗能够促进患者恢复，临床应用越来越广泛。本文就后腹腔镜技术联合中药治疗输尿管上段结石的研究进展进行综述。

[关键词]后腹腔镜；输尿管切开取石；中药；研究进展

[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（b）-0025-03

[Abstract] The current surgical procedures for the treatment of ureteral stones comprise extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL）， ureteroscopic lithotripsy （URSL）， retroperitoneoscopic ureterolithotomy （RPUL）， and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL）， of which RPUL is especially suitable for the treatment of upper ureteral calculi complicated with pyonephrosis. RPUL not only can remove the stones completely， reduce the intraoperative haemorrhage， and almost has no effect on the changes in the internal pressure of renal pelvis， with a low probability of complications including leakage of urine， ureteral stenosis and septic shock， but also can be used for intraoperative treatment of complications such as ureteral polyps. At the same time， treatment of urolithiasis with the traditional Chinese medicine has a very obvious advantage. The antipyretic drugs can relieve the fever. The drenched drugs can promote the excretion of toxins through urine， thus greatly reducing the risks of postoperative infection and fever. The combination of Chinese and Western medicine can promote the recovery of the patients， which has more and more extensive clinical application. This paper reviews the progress in research of application of combination of retroperitoneoscopy and traditional Chinese medicine in the treatment of upper ureteral calculi.

[Key words] Retroperitoneoscopy； Ureterolithotomy； Chinese medicine； Research progress

输尿管结石（ureteral calculus）是临床泌尿外科常见疾病之一，临床多见于20～40岁的青壮年，发病率男与女之比约为4.5∶1，占泌尿系结石的33%～54%[1]，绝大多数输尿管结石来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石治疗后结石碎块降落所致[2]。根据输尿管影像学分段方法，将位于肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘的结石成为输尿管上段结石[3]。急性输尿管上段结石多突发腰腹部胀痛不适，可向腹股沟放射，剧烈时可伴发热、呕吐等症，血尿常伴随疼痛出现。症状典型或结石较小者，多数患者都能及时就医或结石能自行排出而免除痛苦，对于较大的输尿管上段结石，突发肾绞痛后，因结石较大或输尿管狭窄等原因，导致结石嵌顿，患者无明显症状或只长期感腰酸、腰胀等不适，往往未能引起重视，从而延误最佳治疗时期。结石长期嵌顿于输尿管结石可引起明显梗阻导致肾盂、输尿管扩张积水而危及患肾功能，肾功能逐渐下降，严重者肾功能丧失并可造成严重的尿路感染。Srivastava等[4]早于1992年便提出输尿管嵌顿性结石的概念——即将梗阻在同一部位的输尿管2个月以上伴该处输尿管黏膜水肿、组织增生、息肉形成的结石诊断为输尿管嵌顿性结石。长期输尿管嵌顿性结石可诱发尿路感染，久之可继发肾脏感染，严重者造成肾脏积脓。

1传统的治疗方式

本病治疗方案较多，但临床疗效不一，过去以传统保守治疗、体外冲击波碎石（ESWL）及开放手术治疗为主，但效果都不能令人满意，嵌顿性输尿管结石常合并黏膜炎性水肿、组织增生、息肉形成， ESWL治疗效果较差，文献报道ESWL治疗输尿管结石的结石排净为57%～90%，5%～60%的患者需要再次ESWL治疗或联合其他辅助治疗措施[5-7]。而传统开放手术对患者创伤较大，越来越不被患者接受。愈发成熟的各类微创碎石技术已成为治疗该类结石的首选方法，常见的有输尿管镜碎石术（ URSL）、微创经皮肾镜取石（mPCNL）和后腹腔镜输尿管切开取石（RPUL）3种方式。RPUL优势在于可以将结石完整取出，术中出血量少，术后漏尿，输尿管狭窄及感染性休克等并发症发生率较低，且术中能同时处理输尿管息肉等合并症。张旭等[8]报道应用RPUL治疗输尿管上段结石26例，术后无一例并发漏尿、输尿管狭窄及感染性休克等并发症，提示后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全有效的微创技术[9]。对于感染性结石，低肾盂压力下治疗效果最佳，不仅能有效缩短手术时间，而且能提高结石清除率，降低并发症发生。RPUL术中出血量少，治疗长期梗阻的输尿管上段结石合并肾脏积脓者，术中取石及置管时间有效控制在15 min之内，且术中切开输尿管，扩张的肾盂、输尿管内脓液大量渗出，能进一步负压吸引结石近端及渗出的脓液，可瞬间降低肾脏集合系统内压力，甚至使肾脏处于相对负压水平，大大减少了并发症的发生[10]。据相关文献报道，持续性肾盂压力的升高会引起肾血流量降低，持续性肾血流量的降低又能导致肾小球滤过率下降、尿量减少，如果此时积水仍进一步加重，使管腔内压继续上升，便可造成肾盂逆流和尿外渗[11]，因此相对RPUL，URSL与mPCNL治疗输尿管上段结石合并肾积脓者，其术中、术后感染的风险将会明显增加。

2中医治疗的历史沿革

祖国医学认为输尿管结石属于“石淋”范畴。石淋今据《中医临床诊疗術语·疾病部分》规定，已为中医内科的标准病名。由国家名词审定委员会颁布的《中医药学名词》则定义石淋为“以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍为主要表现的淋证[11]”古今临床中，石淋又名砂淋、沙石淋，指尿出砂石的淋证。《诸病源候论·淋病诸候》“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀肤里急，砂石从小便道出，甚者塞痛令闷绝。”[12]《张氏医通》卷七“石淋者，脐腹隐痛，小便难，痛不可忍，渡如砂石，或黄赤，或浑浊，色泽不定，正如汤瓶久受煎熬，底结白碱，宜清其积热，涤其砂石。”[13]多因下焦湿热，煎熬水液所致。其病机《内经》认为“淋之为病，肾虚膀胱热者也。”故后世医家多认为石淋的病机为：“湿热久蕴 ，煎熬水液，尿液凝结，日积月累，聚为砂石，则为“石淋”[14]。总体而言，淋证辩证多属“湿热蕴结”型，以“清热利湿，通淋排石”立法。

3中医治疗的研究进展

中医药在治疗石淋方面有着十分明显的优势，清热药物能缓解患者发热，淋湿药物可以通过小便，促进毒素排出，有研究报道称利湿通淋排石药物尚有解痉、利尿、抗炎等效果，如金钱草、石苇、车前子等药物能增强尿中草酸钙结晶的排泄作用[15-16]。为提高手术疗效，降低手术并发症，可采取中西医结合治疗。以中医理论为指导，手术患者应用中医辨证论治给予中药内服。八正散具有利水通淋、清热泻火的功效，自古以来，此方治疗泌尿系结石的临床疗效显著。张凤茹[17]选取八正散加减治疗的59例泌尿系结石患者为观察组，总有效率为88.14%，高于对照组的68.75% 。邓显胜[18]选取八正散加减治疗的86例泌尿系结石患者为观察组，总有效率为93%，高于对照组的75%。以上研究均证实了八正散方剂对泌尿系结石的疗效。此外，相关研究显示，患者因输尿管结石致长期尿路梗阻，极易导致肾积水而并发感染，病情延绵不治则会引起气阴耗伤，从而导致患者肾虚，肾功能亦出现不同程度的损伤[19]。对于严重梗阻且合并感染、肾功能受损等并发症患者，手术为首选治疗方式，但较高的术后结石复发率严重影响患者的生活质量[20]。从中医角度出发，清热化湿、通淋排石为该病治疗的关键。周景成[21]应用八正散联合三金汤治疗泌尿系结石，临床疗效显著，能有效改善泌尿系结石患者的临床症状，降低不良反应发生率。赵建民[22]曾报道八正散加减治疗泌尿系感染患者，不仅可积极改善患者临床症状，并有良好清除感染细菌的效果，临床应用效果显著，值得推广应用。

4中西并重、博采众长

RPUL治疗输尿管上段结石因其创伤小、术中出血少、术后并发症发生率低且恢复快等优点也已得到开展[23]。Al-Sayyad[24]认为RPUL治疗输尿管上段嵌顿性结石的方法安全有效。Ko等[25]认为 RPUL 具有完整取出结石、术中术后并发症少的优点，可作为治疗输尿管上段较大嵌顿性结石的一线治疗方案。因此，RPUL治疗输尿管上段较大嵌顿性结石合并肾积脓者，不仅可将结石完整取出、术中出血量少、术后漏尿、输尿管狭窄及感染性休克等并发症发生率较低，且术中能同时处理输尿管息肉等合并症，是治疗输尿管上段较大嵌顿性结石合并肾积脓的可靠术式。即使对于肥胖患者，术中为扩大操作空间和视野先清除腹膜后脂肪，仍能顺利完成手术[26]。现代药理研究证实，八正散方中诸药配合，具有酸化尿液的作用，能够促使碱性条件下的尿路结石溶解，可加强输尿管平滑肌的蠕动，迫使结石由静变动，从而促使结石排出[27]。同时合并脓肾的输尿管上段结石，治疗当以清热利湿通淋为法。八正散方中木通、滑石为君药，有清热利湿、利尿通淋之功，车前子、瞿麦、萹蓄为臣药，均为利尿通淋之品，大黄荡涤邪热，并能使湿热从大便而去，佐以栀子清泄三焦、使湿热从小便而去，灯心草以增强利水通淋之力，甘草调和诸药。此方的运用，极大促进了术后患者恢复及减少感染等并发症的发生[28]。

综上所述，后腹腔镜技术在输尿管上段结石治疗中的应用广泛，目前此手术方式已证实安全可靠，而中药内服是我国传统治疗结石的方法，目前大量临床应用已证实其疗效的显著性，联合RPUL+中药治疗输尿管上段结石合并肾积脓者，不仅能体现中西医治疗本病的优势，更加能提高临床疗效，当前临床应用与研究已得到较好的发展，可继续推广。

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（收稿日期：2018-02-06 本文编辑：闫 佩）