闭合式乳突根治术并鼓室成形术在胆脂瘤型中耳炎中的应用

王海国，董雪莲，顾宝林

作者单位： 315700 浙江省象山，象山县第一人民医院

胆脂瘤中耳炎病理以鳞状上皮过度增殖且角化细胞凋亡为主，可使中耳内结构及周围的颅骨遭到破坏，从而导致听力下降及其他颅内并发症[1]。手术治疗是目前的主要手段，多采用开放式乳突根治术并鼓室成形术，虽然可以有效清除病灶，但术后所遗留的较大的乳突腔需术后定期清痂，患者可出现听力下降及眩晕，影响患者生活质量。随着耳显微外科的不断发展，术后功能重建渐成为重点。本研究对68例胆脂瘤中耳炎患者进行分组治疗，观察其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月至2017年6月浙江省象山县第一人民医院就诊治疗的68例胆脂瘤型中耳炎患者，按治疗方法不同分为对照组和观察组，各34例。对照组男18例，女16例；年龄21～62岁，平均（44.5±3.5）岁；术前平均听阈（63±11.9）dB；耳聋性质：传导性9例，感音性17例，混合型8例。观察组男17例，女17例；年龄19～63岁，平均（43.1±4.7）岁，术前平均听阈（61±12.6）dB；耳聋性质：传导性 11例，感音性16例，混合型7例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用开放式乳突根治术，患者均采用全身麻醉，先取耳屏软骨及软骨膜备用，患者耳后C型切口，磨除外耳道后壁上鼓室外侧壁，开放鼓室、鼓窦及乳突，清除病变组织并轮廓化乳突，削低面神经嵴后开放面隐窝，探查咽鼓管鼓室口，自体骨粉固定填充鼓窦和窦脑膜角，根据病变情况去除砧骨，剪除锤骨头，术腔使用抗生素反复冲洗并用激素浸泡，根据听骨损失程度行听骨链重建，完成鼓室成形术[2]。采用备好的耳屏软骨充填上鼓室，耳屏栅状软骨及软骨膜修补鼓膜，作耳甲腔成形，乳突腔用外耳道皮瓣铺平，碘仿纱条填充术腔，耳后引流，缝合切口。观察组采用闭合式乳突根治术并鼓室成形术，患者全身麻醉后耳后切口，充分暴露乳突骨皮质和颧弓根，用电钻从筛区入路开放乳突、鼓窦及上鼓室，开放乳突，彻底清除胆脂瘤和肉芽组织并轮廓化，术中保持骨性外耳道壁的完整，若骨性外耳道外侧壁有缺损，应加以修补。开放上鼓室、后鼓室及面隐窝，去除砧骨，剪除锤骨头，清除病变组织。根据听骨损失程度行听骨链重建，完成鼓室成形术，带抗生素的碘仿纱条填充外耳道，不填塞乳突腔，耳后放置引流，缝合切口。

1.3 评价指标 术后 3个月复查纯音平均听阈，比较两组患者术后纯音平均听阈及复发情况。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像表现 典型的上鼓室胆脂瘤鼓膜紧张部完整，松弛部穿孔或肉芽，轴向HRCT扫描显示鼓室内的较大损伤（图1黑色箭头），听骨糜烂（图1白色箭头）和鼓室上隐窝前壁侵蚀（图1虚线箭头）。

2.2 两组治疗后纯音测听平均听阈比较

对照组治疗后平均听阈（49±7.4）dB，观察组治疗后平均听阈（31±6.7）dB，两组差异有统计学意义（t=2.548，P＜0.05）。

2.3 两组复发率比较 两组术后随访期间对照组复发3例（8.82%），观察组复发5例（14.71%），两组复发率差异有统计学意义（2=48.372，P ＜ 0.05）。

3 讨论

关于胆脂瘤型中耳炎的治疗，手术中清除中耳乳突病变，达到干耳的目的，防止颅内外并发症及疾病复发，保持或改善听力是治疗此病的关键[3]。在彻底清除病灶的同时改善患者听力已成新的治疗目标。

开放式乳突根治并鼓室成形术，其具有良好术野，操作简单，利于病灶的彻底清除及术后观察的特点，是目前常用的一种术式。但其术后形成较大乳突腔不仅影响外观，还使得疾病易于复发感染，患者术后听力下降易眩晕，降低了患者的生活质量[4]。

随着显微耳外科的发展，如何在根治病灶基础上重建有效听力传导机制已是新的治疗重点。闭合式乳突根治并鼓室成形术应选择合适的显微手术器械，选择合适的切口确保外耳道皮肤的完整性，尽量保证骨性外耳道的完整，修补存在的缺损[5]。在彻底清除病灶基础上，保留了上鼓室和外耳道结构，维持了原有鼓室容积。本研究中34例闭合式乳突根治术后患者平均纯音测听听阈明显提高，显著高于开放式乳突根治并鼓室成形术后患者听力。这充分说明闭合式乳突根治鼓室成形术对提高听力及改善患者的生存质量具有重要意义，但闭合式乳突根治术并鼓室成形术未能成为主流的原因，在于之前研究认为其不能彻底清除病变，致使复发率较高。本文观察组复发5例（14.71%），对照组复发3例（8.82%），显著低于研究报道的复发率。为降低胆脂瘤术后复发，听骨链受胆脂瘤侵蚀时，应彻底清除，术后根据具体情况采用人工镫骨或自体骨重建听骨链[6]。彻底清除病变是减少术后复发的关键，乳突腔在彻底清除病变后，必须用电钻磨光；鼓室病变必须在直视下清除，尤其是后鼓室和面隐窝，术中必须将其彻底开放。闭合式手术克服了开放式术后听力无恢复易眩晕易感染的缺点，提高了患者的生活质量[7]。

综上所述，闭合式乳突根治术并鼓室成形术可在根除病变组织的基础上，最大限度保留并重建与传音功能有关的中耳结构，提高听力，值得临床推广应用。

图1 典型胆脂瘤中耳炎患者HRCT图像