磁共振小肠造影弥散加权成像对炎症性肠病的诊断价值

彭明洋，智婷婷，张卫东，马跃虎，殷信道

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 医学影像科，江苏 南京 210006

引言

近年来，炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）在亚洲人群中的发病率逐渐上升[1]。CT小肠造影（Computer Technology Enterography，CTE）在临床应用时间较长，是评估肠道疾病的准确性较高的影像检查方法[2]，可显示肠管壁及管腔外的病变，并对疾病的活动度有重要的诊断意义[3-4]。但CTE检查有电离辐射，对儿童、孕妇、及IBD等需要多次随访复查的病人来说，并非首选[5-6]。MR小肠造影（Magnetic Resonance Enterography，MRE）与CTE对IBD的诊断有相似的敏感度[7-8]，且无电离辐射损伤，因此在IBD的检查及随访中得到越来越多的应用。在MRE各序列中，弥散加权成像（Diffusion-Weighted Imaging，DWI）无需注射对比剂，可减轻患者的身体及经济负担，因此笔者通过分析DWI与T1WI+C序列的对比，评估DWI对IBD的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2016年6月1日至2017年3月1日，我院消化内科疑诊为IBD患者30例，临床症状主要有腹痛、腹泻、消瘦，部分患者伴有粘液脓血便。所有患者均有内镜或手术病理结果，其中，男性16例，女性14例，年龄19～72岁。检查前，排除急性肠梗阻、体内有支架或金属、幽闭恐惧症、钆对比剂过敏患者。

1.2 仪器与方法

检查前患者禁食8 h，扫描前1 h内分4次口服2.5%等渗甘露醇溶液2000 mL，每次间隔15 min，每次口服量为500 mL，至检查前10 min肌内注射5 mg山莨菪碱抑制肠道蠕动，必要时可酌情加量。采用Philips Ingenia 3.0 T MRI（荷兰，飞利浦公司）行平扫加增强扫描。使用腹部相控阵表面线圈及呼吸门控技术，患者取仰卧位。扫描范围自肝脏上缘至耻骨联合上缘。扫描序列包括T1加权成像（T1-Weighted Imaging，T1WI）、冠状位T2加权成像（T2-Weighted Imaging，T2WI）、T1WI增强（T1WI Enhancement，T1WI+C）、DWI扫描，增强扫描采用高压注射器静脉团注对比剂钆喷酸葡胺（2 mL/s，0.3 mL/kg）。扫描参数如下T1WI：重复时间（Repeat Time，TR）/回波时间（Echo Time，TE）=1100/80 ms，层厚=5 mm，层间距=0.5 mm，矩阵=268 mm×233 mm，视野（Field of View，FOV）=374 mm×132 mm，层数=24，激励次数（Number of Excitation，NEX）=1；T2WI：重复时间TR/回波时间TE=488/70 ms，层厚=5 mm，层间距=0.5 mm，矩阵=268 mm×236 mm，视野（FOV）=374 mm×132 mm，层数=24，激励次数（NEX）=1；T1WI增强：重复时间TR/回波时间TE=1100 ms/80 ms，层厚=5 mm，层间距=0.5 mm，矩阵=268 mm×233 mm，视野（FOV）=350 mm×305 mm，层数=24，激励次数（NEX）=1；DWI：b=2000。

1.3 影像分析

MRE图像均由两位影像科副主任医师在为获悉患者临床资料的情况下进行分析。评估MRE上病变管壁是否增厚、强化程度和DWI信号的改变，以及有无梳征、淋巴结增大等其他征象。当两位医师的意见不同意时，由第三位主任医生进行诊断。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。与内镜或手术病理结果相比，计算MRE的T1WI+C和DWI序列的灵敏度、特异度、约登指数。采用Kappa一致性检验比较DWI与T1WI+C的对病变显示的一致性程度。Kappa值＜0.4提示两者一致性较差，0.4≤Kappa值＜0.75提示两者有中度的一致性，Kappa值≥0.75提示两者具有很好的一致性。

2 结果

2.1 内镜或手术病理结果

30例患者中，克罗恩病（Crohn’s Disease，CD）17例，溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）5例，正常患者8例。

2.2 DWI与T1WI+C的显示结果对比

17例CD患者均可见T1WI+C上病变肠管壁增厚伴异常强化，DWI呈高信号；5例UC患者中4例可见管壁异常强化、1例无明显异常，3例可见病灶DWI呈高信号，2例无明显异常高信号；8例正常患者MRE无异常信号。在磁共振小肠造影检查中，T1WI+C序列的灵敏度、特异度、约登指数分别为95.45%、100%和0.95，DWI序列的灵敏度、特异度、约登指数分别为90.90%、100%和0.91。在IBD的显示上，DWI与T1WI+C具有很好的一致性，Kappa值为 0.78（表 1）。

表1 DWI与T1WI+C的对病变的显示结果

2.3 T1WI+C与DWI对IBD影像特征

17例CD患者，均有T1WI+C上不同程度的管壁增厚伴异常强化（图1a）、管腔狭窄、其中5例可见梳征（图1b），11例有淋巴结的增大或增多（图1c）；DWI上CD患者可见病变肠管及淋巴结呈异常高信号（图1d）。5例UC患者，T1WI+C上4例可见管壁异常强化（图1e），1例无明显异常，DWI上可见3例病变肠管呈高信号（图1f），2例无明显异常。

3 讨论

炎症性肠病是一种可发生在胃肠道任何部位的自身免疫反应性疾病，儿童与成人均可发病，病变多位于小肠远端和结肠[9]，包括CD和UC。有报道显示，CD在儿童中的发病率逐渐上升[10]，而影像检查在CD诊断与随访中的作用非常重要[11-12]。CTE与MRE对IBD的诊断能力相仿[7,13]，但CTE具有电离辐射，不适合多次检查使用。MRE软组织分辨率高、无辐射，是儿童、孕妇、育龄期病人在检查和随访中的首选方法。但正如我们所知，常规MRE增强扫描中使用的钆对比剂对慢性肾功能损伤的病人有潜在的引起肾纤维化的风险[14]，且多次使用对肾功能正常的病人也是一种负担。

图1 磁共振小肠造影检查影像特征

近年来，有研究报道，MRE的DWI成像在评估炎症性肠病方面与增强扫描序列有相似的诊断效能，可替代MRE中的T1WI+C序列[15-18]。本研究发现，DWI与T1WI+C相比，在炎症性肠病的显示上有很好的一致性；在灵敏度和约登指数上，DWI稍低于T1WI+C序列，但两者差异很小，无统计学意义，与文献结果一致。CD的主要影像特征为肠管壁增厚伴异常强化、梳征、淋巴结增大等，肠管外并发症主要有肠管周围蜂窝织炎、脓肿、瘘管等[19]。本研究中的17例CD患者均可见不同程度的管壁增厚伴异常强化，部分病例可见梳征、淋巴结增大；DWI上病变肠管、增大淋巴结表现为异常高信号，但无法显示梳征。5例UC患者中，T1WI+C显示4例病变，而DWI只有3例表现为高信号。因此，我们认为在炎症性肠病的显示上，DWI具有很高的灵敏度、特异度、约登指数，是很好的筛查手段，但在梳征和强化方式的显示上不如增强序列。

DWI是一种对炎症、坏死、肿瘤非常敏感的序列[20]，可以提高常规MRE对病变的敏感性，但对疾病的定性诊断价值低于增强序列。因此，美国放射学院推荐使用CTE和MRE常规增强检查作为炎症性肠病患者急性期的检查手段，MRE作为非急性期和稳定期患者的检查手段[21]。通过本次研究，笔者认为，MRE的DWI序列对病变的显示与增强序列具有很高的一致性，对于已经确诊的炎症性肠病患者，可作为随访中增强序列的重要的辅助手段。在后续的研究中，我们会进一步关注DWI在治疗后随访中的表现，更多的了解DWI的价值。

本研究也存在一些不足之处：首先，样本量较小，且病人的病情大多为中重度，对于早期的炎症性肠病是否有相似的敏感度，还有待进一步的研究。其次，当肠管充盈不佳时，DWI常会出现假阳性，因此检查前充分的肠道充盈至关重要，但大量的喝水对少部分病人来说，耐受性较差。本文采用b=2000，文献中对b值的大小尚未得出统一的意见，所以，b值对研究结果是否有影响，尚待考证。

4 结论

综上所述，DWI对炎症性肠病的显示有很高的灵敏度和约登指数，可作为病人多次随访检查中的一种评估手段。在今后的研究中，还需要更大的样本量及更多的研究进一步去证实，为临床和病人提供更多有用的信息。