应用三级质控流程优化眼科手术护理记录书写质量

连燕彬, 郑惠兰

(福建医科大学附属第一医院 眼科, 福建 福州, 350005)

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，反映了患者病情动态变化的真实情况，又是重要的法律依据，也是衡量护理质量的依据之一[1-2]。部分医护人员存在不重视护理病历书写、护理记录书写和记录不规范的现象[3-4]。为加大护理管理力度，优化护理文件的书写，提高护理文书质量，保证护理记录单书写质量的持续改进，为护理科研、教学积累素材，为解决医疗纠纷提供法律依据，科室成立护理病历质量控制小组(以下简称质控小组)，通过对全科出院病历护理记录进行质控，取得显著成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月住院病历150份为对照组，2017年3月住院病历150份为观察组，2组均为眼科手术病例资料。

1.2 方法

1.2.1 成立科室质控小组： 2017年2月成立科室质控小组，小组成员由工作责任心强、专业理论扎实、业务技术娴熟、临床经验丰富、观察分析能力强的主管护师组成，共10名护士，10名护士根据医生分组分为4个组，护士长担任质控小组组长。

1.2.2 质控小组职责： 质控小组人员主要负责科室护理病历书写质量监测，对科室护理病历存在问题及时提出，并进行持续改进，优化护理文件的书写，提高护理文书质量。

1.2.3 质量控制方式及内容： 质量控制的对象为护理电子病历，包括体温单、医嘱单、评估单、防跌单、护理记录单、手术交接单、入院通知单等。依据科室床位分组，每组24～30张床位，并设立责任组长、责任护士和责任辅助护士。责任组长需对自己组在院和出院的病历进行第一关质控，有问题及时指导、协助组员更改，出院后打印。主管护师根据医生分组对出院病历进行质量控制，总务护士与护士长对全科在架病历动态质量控制及对出院病历进行审核，将存在的问题记录于病历书写问题本。对于相对不严重的问题，每周三护士早会提醒、注意；需讨论解决的问题，每月业务会时进行讨论、交流、改进。需及时纠正护理文书书写中的缺陷，因个人因素未及时更改的，根据严重程度进行处理，必要时与绩效挂钩。见图1。

图1 三级质控流程图

1.2.4 质量评估： 对照组各班护士动态关注各自病历书写情况，出院时病历质控护士与总务护士、护士长发现护理问题，通知当班护士更改，口头指导。观察组为在住院期间，由各护理责任组长每天把关各组组员病历书写情况，指导、协助组员规范书写，各班护士动态关注各自病历书写情况，书写出院病历时，发现问题，通知当班护士更改，再由质控护士、总务护士、护士长共同把控护理病历质量。

1.3 观察指标

对2组病例护理记录书写方面存在的问题进行统计，分析相关原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病历护理记录书写检查问题见表1。实施三级质控管理后，观察组病理护理记录书写缺陷发生率比对照组减少，其中体温单、评估单和护理记录单3个项目比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 三级质控检查内容

表2 2组护理记录单缺陷发生率比较

3 讨论

3.1 病历书写存在问题及原因分析

3.1.1 人员问题： 本研究中，中级职称以上护士(即护师、主管护师)易出现护理记录书写缺陷，分析原因包括：①有较多机会承担责任护士病历书写。②眼科疾病周期短，轮转快，护士实行倒班制，时常发生一轮夜班结束后患者已出院的现象，导致病例记录无法及时跟进。③部分护士责任心不够、不够严谨。④病历书写要求发生变动，但未及时掌握。

3.1.2 护理记录单： 护理记录单缺陷率高，尤其是手术名称、时间不符，分析原因包括：①医护人员根据收费项目记录手术名称，但收费项目时有增加或更改，未能及时记录。②为了保障医疗护理安全，医护记录需保持一致，但部分医生会在出院后记录患者病程。③每日手术量多，书写病程的医生非手术医生本人，手术时间记录出入大。

3.1.3 漏项、漏记现象： 漏项、漏记现象的原因分析包括：①部分医护人员缺乏责任心，忙于治疗，疏于记录。②法律意识淡漠，未能全面、正确认识护理记录的重要性。③工作环境相对复杂，工作性质需紧急处理，书写过程常被迫中断。

3.1.4 护理记录内容： 护理记录内容过于繁琐，未体现专科特点，分析原因主要包括：①套用模板。②已在病情栏内体现的，无需在病情书写栏内重复书写。③将常规护理记录在病情栏内，赘述内容大，既体现不了护理记录单优点，又浪费时间和成本。

3.1.5 病情动态过程记录： 病情动态过程记录未能在记录内容中体现，分析原因包括：①对疾病病情要点不熟悉，对病情理解力不同，观察不到位，护理记录按规定的记录频率进行记录，不能客观的反映患者病情变化。②法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中，导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用，工作中应付了事，不重视。

3.2 对策

3.2.1 加强培训： 质控小组根据病历存在问题，组织举办《病历书写规范》学习，提高护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度[5-6]。

3.2.2 加强法制观念教育： 护理记录作为原始资料随病历保存，在发生医疗事故和纠纷时，将作为医方重要的举证材料，组织学习《医疗事故处理条例》等法律知识培训，参加医疗、护理不良事件的分析会，从主观方面对护理记录加以完善[7-8]。

3.2.3 提高护理人员综合素质： 护理记录质量水平，取决于护理人员素质水平的高低。要想获得高水平的护理记录，就要求拥有一支具备丰富专业基础知识、掌握相关人文学科知识的护理人员队伍[9-10]。针对眼科常见并发病及临床中遇到的疑难病例，通过早会提问、每月业务学习讲座、每周、每月科务会集思广义，采用头脑风暴法，在讨论中互相学习、共同进步。

3.2.4 制定病历书写问题登记表： 质控组员根据医院《住院病历护理文件书写质量考核标准》进行病历质控，将存在的问题记入病历书写问题本[11]，根据问题的性质、严重程度，每周三护士早会提醒、注意，需讨论解决的问题，每月业务会时进行讨论、交流、改进。对于有问题的护理问题需及时更改，个人因素未及时更改或改正，根据严重程度、性质进行处理，必要时与绩效挂钩[12-13]。

综上所述，护理记录是护士护理活动的全过程，是患者接受治疗、获得救护的客观依据，也是医疗事故、纠纷处理中的法律依据，能有效地保护医、护、患合法权益，防止医疗、护理纠纷的发生[14-15]。三级质控流程能有效的优化护理记录书写，保证护理记录完整性，提高护理病历质量，降低缺陷率和成本。通过分析病理书写记录中潜在的问题，医院及科室管理层可以加强医护人员专业技能培训和法制观念教育，提高护理人员综合素质，进一步促进科室护理记录书写质量。