芒硝外敷对全膝关节置换术后肿痛疗效的Meta分析

姚 键, 程 洁, 施琴英, 张丽娟, 邵晓征

(南京中医药大学苏州附属医院 江苏省苏州市中医医院 骨伤科, 江苏 苏州, 215009)

全膝关节置换术(TKA)是骨科的常见手术，可有效解决骨关节炎患者末期的严重疼痛、活动度降低等问题[1]。但是TKA术后通常会伴有疼痛、肿胀、失血等不适症状，阻碍患者功能锻炼的早期进行、延长住院时间、降低患者满意度，不能做到优质护理、无痛化病房的构建[2]。目前临床上干预措施主要包括抬高患肢、冰敷或绷带加压包扎、使用止痛，消炎，消肿类药物等[3-4]。随着近几年对中医药关注度的提高，芒硝、冰片、大黄等中药因其良好的疗效、较少的不良反应，通过局部外敷，广泛应用于骨科术前、术后的消肿，并且效果显著[5-7]。目前国内外暂无芒硝外敷对膝关节置换术后早期临床疗效的系统评价，为进一步明确芒硝的作用，推广其临床应用。现以全膝关节置换术后的患者为观察对象，综合评价芒硝对膝关节置换术后患者的症状改善情况。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索Cochrane Library、澳大利亚JBI循证卫生保健中心网站及Pubmed、Web of science、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国科技期刊数据库(VIP)中公开发表的文献，检索时间为自建库至2018 年8月。检索策略采取主题词、自由词相结合的方式。中文检索关键词：“芒硝”、“膝关节置换”、“膝关节成形术”、“膝”、“置换”、“肿胀”、“水肿”。英文检索关键词：“ natrii sulfas”、“ mirabilite”、“ Glauber'ssalt”、“ Glaubersalt”、“ sodium sulfate decahydrate”、“ knee arthroplasty”、“ knee replacement”、“ replacement”、“ knee”、“ edema”、“ swelling”。最后以“滚雪球”的方式追查文献，提高查全率。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：行全膝关节置换术的患者；均为随机对照试验(RCT)；对照组常规/冰敷，试验组常规/冰敷+芒硝(冰片/大黄为辅料)；结局指标为疼痛、肿胀。排除标准：重复发表的文献；无法得到相关数据；无法获取全文；中英文以外的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

根据纳入排除标准，2名研究者提取文献的题目和摘要，排除明显不符合的文献，对可能符合的文献进行全文阅读，最终确定纳入文献，以上过程均“背对背”进行。最后交叉核对文献，如有分歧，通过讨论或咨询第三方解决。对最终纳入的文献进行资料提取，提取的内容：①基本信息。包括题目、作者、发表时间；②研究特征。研究样本量、年龄、干预措施、干预时间、辅料组成、结局指标。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane协作网[8]中的评价标准，对纳入的文献进行质量评价，包括7项，若纳入研究符合以上6项，发生偏倚的可能性较小，为A级。若部分符合上述标准，发生偏移的可能性为中度，为B级。若完全不符合上述标准，发生偏移可能性较大，为C级。两者独立完成，如有分歧，通过讨论或咨询第三方解决。

1.5 统计学方法

选择均数差(MD)作为计量资料的合并统计量，所有效应量以95%可信区间(CI)表示。通过亚组分析解决临床异质性，通过χ2检验研究间异质性，若P>0.1，I2<50%，选择固定效应模型，反之选择随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得62篇文献，查重后得40篇，阅读标题和摘要后得14篇，阅读全文后，最终纳入6篇RCT。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的6篇随机对照研究文献[9-14]，均是中文文献，研究时间从2015年—2017年，共365例患者，其中185例患者在膝关节置换术后接受了芒硝外敷。纳入文献的具体特征见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价

偏倚风险分析结果显示，6篇文献[9-14]均未描述分配隐藏和研究对象/干预者盲法，1篇文献[12]结局指标不完整，均存在选择性报告和其他偏倚风险，文献质量评级等级均未B级。

2.4 Meta分析

2.4.1 疼痛

共有5篇文献[10-14]在实施芒硝外敷后，在不同的时间点，使用视觉模拟评分量表(VAS)对疼痛程度进行了评估，评估时间分别在术后1 d、2 d、3 d、1周、2周。为解决临床异质性，采取亚组分析的方法，综合评价芒硝外敷效果，结果见图2。

表1 纳入研究的基本特征

术后第1天：共纳入3篇文献[10-11,13]，185名患者。研究间的异质性较大(P≤0.1；I2=91%)，采用随机效应模型。结果显示在术后第1天，芒硝外敷止痛效果与对照组相比，差异无统计学意义[MD=-0.22，95%CI(-0.61，0.18)，P>0.05]。

术后第2天：共纳入2篇文献[10,13]，120名患者。各研究间异质性小，故采用固定效应模型(P=0.69；I2=0%)。结果显示在术后第2天，芒硝外敷止痛效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-0.83，95%CI(-1.00，-0.66)，P<0.01]。

术后第3天：共纳入5篇文献[10-14]，305名患者。研究间的异质性较大(P≤0.1；I2=94%)，采用随机效应模型。结果显示在术后第3天，芒硝外敷止痛效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-0.96，95%CI(-1.65，-0.28)，P<0.01]。

术后第1周：共纳入3篇文献[11-13,14]，185名患者。研究间的异质性较大(P≤0.1；I2=89%)，采用随机效应模型。结果显示在术后第1周，芒硝外敷止痛效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-1.71，95%CI(-2.53，-0.89)，P<0.01]。

术后第2周：共纳入2篇文献[13,14]，120名患者。研究间的异质性较大(P≤0.1；I2=80%)，采用随机效应模型。结果显示在术后第二周，芒硝外敷止痛效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-1.17，95%CI(-1.90，-0.45)，P<0.01]。

2.4.2 肿胀

共有4篇文献[9,11-12,14]使用芒硝外敷干预全膝关节置换术后肿胀问题，并于不同的时间点、不同的部位测量患者的膝围。为解决临床异质性，采取亚组分析的方法，综合评价芒硝外敷效果，结果见图3。

2.4.2.1 测量部位： 膝上10 cm。术后第1天：共纳入2篇文献[9,11]，125名患者。各研究间异质性小(P=0.36；I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示在术后第1天，芒硝外敷消肿效果与对照组相比，差异无统计学意义[MD=-0.40，95%CI(-1.25，0.45)，P=0.35]。术后第3天：测量部位为膝上10 cm，共纳入2篇文献[9,11]，125名患者。研究间的异质性较大(P≤0.1；I2=71%)，采用随机效应模型。结果显示在术后第3天，芒硝外敷消肿效果与对照组相比，差异无统计学意义[MD=-1.20，95%CI(-2.95，0.55)，P=0.18]。术后1周：共纳入2篇文献[9,11]，125名患者。研究间的异质性较大(P≤0.1；I2=71%)，采用随机效应模型。结果显示在术后1周，芒硝外敷消肿效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-1.51，95%CI(-2.92，-0.09)，P<0.05]。

2.4.2.2 测量部位：膝下10 cm。术后第3天：共纳入2篇文献[12,14]，120名患者。各研究间异质性小(P=0.93；I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示在术后第3天，芒硝外敷消肿效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-0.49，95%CI(-0.72，-0.26)，P<0.05]。术后1周：共纳入2篇文献[12,14]，120名患者。各研究间异质性小(P=0.38；I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示在术后1周，芒硝外敷消肿效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-1.12，95%CI(-1.35，-0.90)，P<0.01]。术后2周：共纳入2篇文献[12,14]，120名患者。各研究间异质性小(P=0.95；I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示在术后2周，芒硝外敷消肿效果与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-1.64，95%CI(-1.83，-1.45)，P<0.01]。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次研究检索了国内外网站，但未获取到相关外文文献，可能与国外对中医药的临床应用研究较少有关。纳入的6篇文献，对患者年龄、性别、原发疾病、病程、手术时间、术后引流量等资料进行了基线一致性比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2名评价者将6篇文献的质量等级均定为“B”，主要是因为：虽纳入文献均采用随机分组，但其中4篇文献[9,11-12,14]仅提及“随机”，未明确随机方法；其次因芒硝外敷是干预性研究，做到干预者和实施对象盲较困难，纳入研究均未实施分配隐藏。

3.2 使用芒硝外敷对全膝关节置换术后肿痛疗效的影响

目前认为引起TKA术后的肿痛原因包括2点：①手术对周围组织结构的损伤以及术后早期的局部炎症反应所产生的各种酶类物质是其主要原因；②术中止血带使用引起的止血带反应以及疼痛引起肌肉痉挛性收缩导致静脉回流受阻等加重了术后肿痛的程度[12,14]。祖国医学认为芒硝又名皮硝，属于“泻下药”范畴，为矿物类中药，味咸、苦，性寒，归胃、大肠经，具有润燥通便、祛瘀消肿的功效[15]。在西医学中，芒硝的主要成分为水硫酸钠，在外敷时，以硫酸根离子形式存在，处于高渗状态，具有良好的吸潮性[16]。综上所述，芒硝外敷可使组织内的水分渗出，缓解水肿程度，减轻皮肤张力，降低组织间的压迫，进而减轻疼痛症状。本研究Meta分析的结果也证明，芒硝外敷对于TKA术后的疼痛，虽在术后24 h内与常规护理/冰敷差异无统计学意义，但从术后48 h开始，差异具有统计学意义，并且优势越来越明显。对于术后肿胀，术后72 h内芒硝外敷的效果与常规护理/冰敷差异无统计学意义，但从术后1周开始，差异具有统计学意义，并且优势越来越明显。因此，芒硝外敷对于TKA术后的肿痛，虽起效慢，但效果显著，并且毒副作用小，使用时间不受限制，值得临床推广，其作为一项辅助治疗措施促进患者的康复，体现了快速康复外科的理念[17]。

3.3 研究的局限性

本研究存在以下局限性：①虽检索中外数据库，但只获取到中文文献，且数量较少，不能进行偏倚性分析。②纳入文献的质量较低，4篇文献仅提及随机，未明确方法，也未做到盲法、分配隐藏，且纳入文献的样本量较小，均无样本量估算，未考虑脱落率，易对综合结果产生影响。③2篇文献采用了以芒硝为主，冰片或大黄为辅的混合敷料，稍许增加了研究间的异质性。

综上所述，meta分析的结果显示芒硝外敷对改善TKA术后的肿痛效果明显，不良反映小，并且易于操作，价格偏低，值得临床广泛使用。因纳入文献质量较低，建议增加样本量，在研究设计时，多考虑方法学，使设计严谨，提高研究质量，增加结果的说服力。最后，目前临床芒硝外敷有许多值得改进的地方，如：外敷袋的改进、如何增加与皮肤的贴合度、如何保证吸收的水分均来自组织等。