降低经桡动脉行冠状动脉介入术后患者睡眠障碍发生率的品管圈实践

蔡巧珍, 屈永生, 黄 峥, 王 倩, 金 歌, 邬海燕, 郝献芳, 高 倩

(1. 郑州大学第一附属医院 心内科, 河南 郑州, 450052; 2. 阜外华中心血管病医院 冠心病监护病房, 河南 郑州, 450007)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是用于诊断和治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常规方法。随着冠心病发病人数的增多以及心血管介入诊疗技术的发展，我国PCI手术量近20年来增长迅猛[1]。2016年中国大陆地区冠心病介入治疗的病例数达66万余例，其中经桡动脉行冠状动脉介入治疗(TRI)的比例已由最初的3.5%增长至89.5%[2]，随之而来的并发症也日益突显。TRI术后因穿刺处压迫止血，常出现术侧肢体肿胀、疼痛、缺血、动脉闭塞等现象，因此导致的睡眠障碍可达72%[3-4]，严重的睡眠型态改变可使患者出现生理、心理不良反应，增加术后并发症发生率，延长疾病康复时间。为解决此问题，心内科自2017年5月开始运用品管圈(QCC)开展了降低TRI术后患者睡眠障碍发生率的活动，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月—6月为品管圈活动改善前，收治行TRI的冠心病患者124例，其中男78例，女46例，年龄36～64岁。2017年8月—9月为品管圈活动改善后，收治行TRI的患者164例。

1.2 方法

1.2.1 组圈和选题

本圈由心内科9名护士和1名医生组成，圈名：QRS圈，圈徽由Q形同心圆、r形双手、S形飘带和QRS波组成，同心圆中双手托起生命之波寓意医护人员用辛勤的双手同心协力呵护和挽救一个又一个生命，同时为患者提供高品质的护理服务。全体圈员采用头脑风暴和“5、3、1”评分法，最终确定“降低TRI术后患者睡眠障碍发生率”为活动主题。活动实施前根据品管圈PDCA时间分布绘制甘特图，制定活动计划。

1.2.2 现况把握

依照品管圈活动步骤，首先制作改善前TRI围手术期护理流程图，找出需改善环节，根据改善环节问题点设计查检表。然后召开圈会，统一培训查检方法和标准后展开调查。

1.2.3 目标设定

圈员采用“5、3、1”评分法，从职称、学历、品管经验、解决本期问题的能力、创新能力等5个维度进行评分，根据公式：圈能力=圈能力评分均值/圈能力总分×100%，计算出圈能力为68%；已知现况值66.13%，改善重点78%，代入公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)，得出目标值为31.06%。

1.2.4 解析

全体圈员开展头脑风暴，整理现场调研、查阅文献、专家咨询获得的信息，从人员、物品、方法、环境4个方面对2个改善重点(术侧肢体肿胀和术侧肢体疼痛)进行原因分析，绘制鱼骨图。详见图1、图2。采用“5、3、1”评分法对鱼骨图中的末端原因逐条评分，每条原因总分为50分，根据80/20法则[5]，>40分为要因，最终选出10条要因。依据要因制作真因验证查检表，返回病房进行“现场、现物、现实”调查。

1.2.5 对策拟定及实施

全体圈员再次展开头脑风暴，针对以上4条真因制定对策，并从创新性、可行性、经济性、效益性等4个维度进行评价，每条对策总分为200分，>160分为采纳对策。共采纳7条对策，将相近对策进行整合后，确定4条对策为可实施对策。

1.2.5.1 规范止血阀管理： 对于止血阀的首次减压时间、减压频率以及减压程度，国内外均未有明确规定[6-7]。改善前，心内科对止血阀的管理也无统一规定，除首次减压时间为术后2 h外，后续的减压频率和程度由医护人员根据经验和患者主诉进行操作，为避免出血，减压程度多较保守，患者术后肢体疼痛、肿胀经常发生，睡眠障碍发生率也随之升高。圈员通过查阅文献、咨询专家并结合本科实际情况，将首次减压时间由原来的术后2 h改为术后1 h，用记号笔在止血阀旋钮上做好标记，首次减压1圈，后每小时减压半圈，术后6 h完全解除压力。减压同时观察患者术侧肢体肿胀、疼痛情况并记录，严格交接班。

图1 TRI后术侧肢体肿胀的原因分析鱼骨图

图2 TRI后术侧肢体疼痛的原因分析鱼骨图

1.2.5.2 统一手部活动方法： 改善前，护士常规指导患者采用心内科汇编的TRI术后消肿手指操[8]进行活动，由于受年龄和文化程度影响，患者接受程度不一，责任护士指导患者学习手指操的时间长、效果差，不但影响了护士的工作效率，患者执行率也不高。圈员通过反复实验，在不影响效果的前提下，将手指操进行改良，由原来的6步改为3步，使操作更易掌握。第一步：按摩，右手手指伸直，双手掌心相对，十指交叉，左手按摩右手手掌，从掌根至指尖，再从指尖至掌根，往返进行；接着同法用左手掌按摩右手背，相互交替按摩10～20 s。第二步：抓指，五指屈曲，呈握拳状，然后五指放开，尽量伸直，一握一放交替进行10～20次。第三步：点穴，点按合谷、后溪、手三里等穴位，每个穴位点按10～20 s。录制手指操视频，加入心内科日常健康教育视频中，利用病区电视和护理移动查房车每日定时播放。制作并发放图文并茂的手指操宣教彩页，方便患者随时翻阅。责任护士检查患者掌握情况，及时纠正错误。患者术后开始行改良手指操锻炼的时间仍为术后返回病房10 min，每次持续3～5 min，首次减压前每15～30 min做1次，减压后每30～60 min做1次。锻炼时注意频率适中、用力均匀，以不引起患者疼痛或不适为宜。

1.2.5.3 芒硝手套外敷： 改善前，减轻术侧肢体肿胀和疼痛的方法主要是抬高患肢和手部活动，但这2种方法在夜间均会不同程度的影响患者的睡眠。圈员群策群力，设计芒硝手套，在患者入睡时佩戴，有助于消肿止痛，缓解患者的睡眠障碍。制作和使用方法：选用薄软的棉布缝制连指手套，正反两面均由两层棉布制成，中间均横向缝线隔成数个横格，用丝袜制成与横格相同大小的内囊。使用时，将芒硝装入内囊后置入手套正反两面的横格内，不但可以防止芒硝移位，而且方便更换。手套正反两面的腕部缝在一起，手掌和手指部则以拉链相连，方便开合观察手部皮肤及末梢循环情况。每位患者使用后，分离内囊，与手套一同清洗，并给予含氯消毒液浸泡消毒。对于不愿或不能行手指操锻炼的患者，也可以使用此法。

1.2.5.4 建立监管机制： 改善前，当患者反馈睡眠质量差时，护士多是给予安慰，对如何有效实施措施来改善患者的睡眠状况普遍重视度不够。护理管理者在评价此项护理质量时，无统一、明确的指标，评价过程模糊、主观化。圈员通过查阅专科护理质量指标相关文献、临床调研和专家函询，制订“TRI术后患者睡眠障碍”专科护理指标，由护士长和一级质控成员对睡眠质量评分、止血阀管理、术侧肢体护理、术后健康宣教等项目进行持续监控。每月汇总数据，制作图表。当项目未达标时，护士长在每月的质量反馈会上组织科室人员讨论分析，查找原因，制定改进方案并实施，防止护理质量下滑。

1.3 观察指标

睡眠障碍的衡量指标采用国际通用的SPIEGEL量表[9]，于TRI术后次日早晨对患者的入睡时间、睡眠深度、夜醒次数、做梦情况、睡眠总时间、醒后感觉等6项内容依次进行评估，每项评分分为0、1、3、5、7分共5个等级，总分为6个条目得分之和。评分统计12～17分为轻度失眠，18～23分为中度失眠，24分为重度失眠。睡眠障碍发生率=(轻度例数+中度例数+重度例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据处理，采用Logistic回归分析临床变量与术后手部肿胀、疼痛的相关因素，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患者睡眠障碍影响因素分析

改善前发生睡眠障碍患者82例，发生率66.13%，根据“80/20”法则确定本期活动的改善重点为术侧肢体肿胀和术侧肢体疼痛(累积百分比为78.05%)，见表1。

表1 术后患者睡眠障碍影响因素占比汇总表

2.2 术侧肢体肿胀、疼痛的相关因素分析

在调查中发现，术侧肢体肿胀、疼痛往往是多种因素所致，而各因素又有多个分层，如体质量指数(BMI)就分为“过大、适中、过小”3个层面，不能仅仅以“是”或“不是”来计数。因此引入圈外参与机制，邀请统计学老师参加圈会，最终找出真因为：止血阀减压频次不足、不知晓活动方法、消肿止痛措施可操作性差、无监管体系，见表2。

2.3 改善前后比较

效果确认阶段，改善后发生睡眠障碍50例，发生率30.49%，低于目标值31.06%。根据公式目标达成率=(改善前-改善后/(改善前-目标值)×100%计算本期品管圈活动目标达成率为101.63%。改善后患者术侧肢体肿胀、疼痛发生率均较改善前减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 术侧肢体肿胀、疼痛的相关因素分析

*BMI1代表BMI过大，BMI2代表BMI适中，均以BMI过小作为参照。

表3 改善前后睡眠障碍发生的各影响因素比较

3 讨论

睡眠障碍多表现为入睡困难、多梦早醒、睡眠时间不足、睡眠频度过短或深度不够，常因感觉不舒适、疼痛、焦虑、睡眠环境改变、作息规律被打乱等原因引起[10]，往往给患者造成极大的身心痛苦。TRI术后，常规使用止血阀对穿刺处加压止血，由于静脉回流受阻，肢端供血不足，常常出现术侧肢体肿胀、疼痛，加之手术患者多，等待时间长，病房环境嘈杂等原因，睡眠障碍发生率较无手术患者明显升高[11]。

本期品管圈活动通过实地调研收集资料，运用统计学方法进行多因素分析，查找真因，使结果更加客观真实，为后续的对策拟定和对策实施找准了方向，也大大提高了圈员达成目标的信心。圈员们发挥主观能动性，对止血阀的减压管理进行循证，采用了科学且符合本科实际的减压方案，符合护士的工作习惯，便于落实，效果显著。

活动也充分发掘了圈员的创新意识，以“切实可行”为出发点，改良了TRI术后消肿手指操，设计了芒硝手套。应用手指操进行锻炼被多数患者认为是一种规范的活动方法，改良后的手指操更加容易记忆，方便操作，执行率较前明显提高。芒硝吸湿性好、渗透性强，主要成分为硫酸钠、硫酸钙、硫酸镁等，外敷有助于加快淋巴循环，减少局部白细胞浸润，从而起到软坚散结、消肿止痛的作用[12]。运用手套作为载体可进行双面外敷，增加了药物接触面积，能够提高疗效，还可避免药物移动散落，护患均乐于使用，最终有效缓解了介入术后患者夜间发生术侧肢体胀痛影响睡眠的问题。

为避免活动后护理措施出现松懈，圈员们共同制定长效机制，建立专科护理指标，将TRI术后患者睡眠障碍纳入长期监管范畴，以制度规范行为，维持活动成果，持续改进护理质量。

但本研究存在不足之处，在检讨与改进阶段，圈员们认为本期活动时间短，调查的病例数量较少，且年龄段局限、合并症少，代表性较差，不能全面体现TRI术后患者睡眠障碍各影响因素的占比情况。建议后续研究扩大调研范围，加大样本量，使结果更具普遍性，以便推广。