谵妄预防护理方案在老年食管癌手术患者中的应用

周晓梅, 宗 莉, 陈晓燕, 肖 婷, 缪愿戍

(江苏省南通市肿瘤医院 1. 外科; 2. 护理部; 3. ICU, 江苏 南通, 226631)

谵妄是一种急性意识障碍和认知功能改变[1]。术后谵妄主要出现在经历外科手术之后的1～3 d[2]。年龄65岁及以上患者术后谵妄的发生率为5%～50%[3]，国内专家研究发现食管癌术后谵妄发生率为48.4%[4]。老年食管癌患者一旦发生术后谵妄，会引发情感紊乱、思维紊乱、意识水平改变[4]，从而导致机体耗能增加，甚至非计划性拔管的发生，进而影响患者的康复进程。针对谵妄发生的危险因素联合多学科进行预防，可有效降低术后谵妄的发生风险。本研究根据《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》，构建老年食管癌谵妄预防护理方案并予以实施，从而降低食管癌术后谵妄的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选江苏省南通市肿瘤医院胸外科2016年1月—2017年9月收治的拟行食管癌根治术的108例老年食管癌患者为研究对象，按照随机数字表分为对照组和观察组各54例。纳入标准：①胃镜病理确诊为食管癌，拟择期全身麻醉下行食管癌根治手术治疗；②年龄≥65岁；③术前体质量指数(BMI)18～25 kg/m2；④术前无严重的心、肝、肾功能不全；⑤术前肺功能检查1 s用力呼气量实测值/预测值(FEV1%)≥60%；⑥自愿参加本研究，无沟通障碍；⑦术后接受经鼻十二指肠早期肠内营养治疗。排除标准：①患者对疾病不知情，需要保护性医疗；②术后昏迷或麻醉未清醒；③术前患有精神障碍性疾病、慢性痴呆、智力低下或存在谵妄。对照组和观察组均在全身麻醉下，行食管癌根治术。2组资料在年龄、性别、体质量指数(BMI)、是否合并高血压及糖尿病、肺功能(FEV1%)、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 构建谵妄预防护理方案

以《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[5]为指引，运用“5W1H设问法”[6]，咨询相关专家，针对老年食管癌术后谵妄发生的可控危险因素：如认知功能和定向障碍、低氧血症、活动受限、焦虑抑郁情绪、疼痛等[5-9]，制订老年食管癌谵妄预防护理方案，主要包含改良呼吸功能训练、术后早期活动方法指导、制定访视用漫画图文手册、拟定预防性镇痛方案4项。

1.2.1.1 改良呼吸功能训练：术前进行有效的呼吸功能训练可增强老年患者呼吸肌的肌力和耐力，使患者建立有效的呼吸形态，提高患者的肺功能，减少肺部并发症的发生，纠正低氧血症[10-13]。本研究在查阅文献的基础上[10-14]，制订了改良呼吸功能训练手册并配套录制了改良呼吸功能训练视频，指导患者从入院当天即开始进行呼吸功能训练，以预防术后低氧血症诱发或加重谵妄[5]。改良呼吸功能训练手册及配套视频内容如下：①腹式呼吸结合缩唇呼吸：患者仰卧，双腿屈曲放松，放松所有的辅助呼吸肌群，双手放置于腹部，鼓励患者经鼻深吸气并保持胸部不动而腹部上升鼓起，尽量屏气2～3 s；呼气时通过缩小的嘴唇，缓慢呼出，并将腹壁尽力下陷，默数5～10个数。②给每位患者发放600～800 mL容量的气球2～3个，指导患者每次练习时，将气球含在嘴里，经鼻快速深吸气至不能再吸时，迅速将肺内气体吹入气球，直至吹尽。入院后当天由责任护士及家属陪同练习，直至患者完全掌握后，自主练习。③每次，饭后1～2 h练习5～10 min，3次/d。④发放住院患者呼吸功能训练记录表，要求患者记录是否完成了呼吸功能训练、训练时是否存在不适。

1.2.1.2 制定术前访视用漫画图文手册[15-16]：有研究[17]表明护士可以通过与患者建立良好的护患沟通模式，缓解患者焦虑情绪，从而预防谵妄的发生。本研究制订了漫画图文手册，内容包括：①环境篇：手术室、术后苏醒室、ICU等的环境介绍，以及手术室、ICU团队人员组成。②手术配合篇：告知术前禁食禁水时间，麻醉方法和作用，手术方式以及手术麻醉体位的配合要点，手术经历的大致时间及家属需做哪些配合准备。③术后配合篇：讲解术后留置各种管道(尿管、胃管、胸管)放置的部位、作用以及可能会出现的一些不适，以及这些不适的处理方法。通过术前访视，让患者对将要发生的事情有心理准备，有效避免患者因感知剥夺和陌生环境而导致定向障碍[5]，引发焦虑情绪，控制谵妄发生的危险因素[18]。

1.2.1.3 术后早期活动方法指导：术后长期卧床会增加谵妄的发生率[5]。本研究中护理人员术前指导患者练习术后床上移动的方法，让患者及家属熟练掌握早期活动辅助用具多功能输液架(ZL201520664824.9)的使用方法，使患者明确早期活动的意义和早期活动方案[19]，于术后72 h内下床活动，减少因手术后管道牵制而活动受限的时间，降低谵妄发生的危险因素。

1.2.1.4 制定预防性镇痛方案：①由麻醉科护士，对患者及家属进行疼痛相关知识的宣教；②讲解术后急性疼痛的发生机制以及疼痛对机体的影响；③教会患者采用Prince-Henry疼痛评分法，以便对自己的疼痛进行评分；④指导患者在有诱发中枢敏化的活动[20](呼吸功能锻炼、翻身拍背、早期活动锻炼)前按压自控镇痛泵按钮，达到超前镇痛的效果；⑤床位医生联合麻醉师共同制定术后镇痛方案，避免使用导致谵妄的高风险药物[5,20]。通过预防性镇痛方案的实施，减少术后患者72 h内发生3分或3分以上术后疼痛，降低由于术后疼痛而引发术后谵妄的风险[21]。

1.2.2 谵妄预防护理方案实施

1.2.2.1 组建研究小组：小组共由10名成员，其中病房护师3名，手术室及ICU护师3名，麻醉师2名，临床主治医师2名，1位临床主治医师和副主任护师担任小组负责人。小组人员具有良好的沟通、协调和表达能力。由组长对护理人员进行谵妄预防护理方案内容培训，并于结束后给以理论和实践能力的考核。考核合格(得分>85分)者纳入研究组，作为谵妄预防护理方案实施责任护士。

1.2.2.2 护理方案实施：2组患者护理均由责任护士按照食管癌护理常规实施，指导患者练习踝泵运动，告知患者有效咳嗽咳痰方法、术前饮食准备和肠内营养支持等。观察组入院后即由责任护士在常规护理的基础上，按照患者治疗进程，入院当日即进行改良呼吸功能训练，术前2 d进行术后早期活动方法指导，术前1 d手术室和ICU护士联合利用漫画图文手册对患者进行访视，床位医生联合麻醉医师确定预防性镇痛方案。研究小组负责人每周检查方案实施效果及质量，每月进行汇总讨论，保证谵妄预防护理方案在病区同质化实施。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑程度评价：本研究于患者术前晚由责任护士运用焦虑自评量表(SAS)测评患者的焦虑情绪水平[6]，该量表采用4级评分：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。20个条目中有l5项是用负性词陈述的，按上述l～4顺序评分；其余5项，是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。量表标准分>50分，则认为患者有焦虑情绪，量表标准分50～60分则认为患者是轻度焦虑；量表标准分61～70分则认为患者是中度焦虑；量表标准分≥70分则认为患者是重度焦虑。

1.3.2 疼痛程度评价：术后72 h内，每班交接患者的疼痛评分，Prince-Henry评分适用于胸腹部手术患者，共有5个级别，咳嗽时无疼痛为0分；咳嗽时有疼痛为1分；深呼吸时有疼痛，安静时无疼痛为2分；静息状态有疼痛，但可忍受为3分；静息状态下剧烈疼痛，难以忍受，影响患者睡眠为4分。术后72 h统计2组发生3分及3分以上疼痛的患者例数。

1.3.2 由责任护士每8 h应用意识模糊评估量表(CAM)评估患者意识，持续72 h，患者有意识改变时进行实时评估，依据以下临床特征做出谵妄阳性诊断。见表2。

表2 意识模糊评估量表(CAM)

注：谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组焦虑情绪比较

手术前晚，观察组有轻度焦虑情绪的患者22(40.74%)例，中-重度焦虑情绪的患者32(59.26%)例；对照组有轻度焦虑情绪的患者11(20.37)例，中-重度焦虑情绪的患者43(79.63%)例，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组术后72h疼痛程度比较

观察组Prince-Henry评分法评分0～2分的51(94.44%)例，3～5分的3(5.56%)例；对照组0～2分的44(81.48%)例，3～5分的10(18.52%)例。2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组术后72 h谵妄阳性发生比较

观察组谵妄阳性13(24.07%)例，对照组为24(44.44%)例，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

谵妄是多因素作用的结果，会严重影响患者康复的进程。积极做好术前多种可控因素的预防工作，可以最大限度的降低老年术后谵妄的发生风险。本研究于术前即训练患者进行结合缩唇呼气的腹式呼吸，从而增加了患者支气管内压，扩张支气管内径，防止老年术后患者支气管过早闭塞[22]。结合吹气球训练，主动锻炼患者的膈肌、肋间外肌等吸气肌[10]，有效补偿了老年食管癌术后患者由于胸部手术切口、管道留置等出现呼吸浅快而导致通气不足，保障患者有效通气，充分供给患者机体活动所需要的氧气[22]，有效控制老年食管癌术后诱发谵妄的独立高风险因素低氧血症的发生，降低了老年食管癌术后谵妄的发生风险。本研究结果显示，观察组谵妄阳性13(24.07%)例，对照组为24(44.44%)例，差异有统计学意义(P<0.05)。

术前存在认知缺陷或术前焦虑情绪是术后谵妄的风险因素[2,4]。本研究运用术前漫画访视手册，让患者充分了解手术、麻醉过程，使患者了解术后进入ICU的环境和人员，共同制定术后沟通方式、方法，减少因环境改变而带来的陌生感，确保患者和医护人员之间达到有效沟通，缓解患者术前焦虑情绪。本研究结果显示，观察组有中-重度焦虑情绪的患者32(59.26%)例，低于对照组的44(79.63%)例，差异有统计学意义(P<0.05)。通过减少诱发术后谵妄危险因素焦虑情绪的发生，从而降低术后谵妄阳性的发生风险。

术后疼痛是机体对伤害性刺激的反应，可引起血清皮质醇过度分泌而抑制海马层，导致认知功能障碍[23]，是术后谵妄的独立危险因素[18]，通过优化术后疼痛的管理方案可以有效预防术后谵妄的发生。本研究联合多学科团队制定的预防性镇痛方案，不仅考虑到了患者的切口疼痛，还通过健康教育，让患者掌握自主镇痛的时机，有效地控制由于术后功能锻炼、早期活动而诱发的疼痛。本研究结果显示，观察组Prince-Henry评分3～5分疼痛患者3(5.56%)例，少于对照组的10(18.52%)例，差异有统计学意义(P<0.05)。预防护理方案有效地保证了术后早期活动计划的实施，从而促进机体麻醉用药代谢产物的排出，有效避免镇静药物的蓄积[24]。患者借助移动输液架，可以相对独立地完成早期活动，心理上产生了积极向上的动力，并通过早期下床活动刺激大脑神经递质的产生，有效预防了老年食管癌术后谵妄的发生。

综上所述，针对引发术后谵妄的疼痛、焦虑、低氧血症等可控危险因素，制定并实施谵妄预防护理方案，可以降低老年食管癌术后谵妄的发生风险。后续研究可以增加观察样本量，加强多学科配合，提出更合理的预防方案，从而促进患者尽快康复，实现临床单病种的精细化护理。