功能保留性胰腺手术治疗胰腺神经内分泌肿瘤患者疗效和预后研究*

杨小勇，李文美，宋庆伟，葛颂，李向农

胰腺神经内分泌瘤（pancreatic neuroendocrineneoplasm，PNENs）原称为胰岛细胞瘤，是一种少见的原发性胰腺瘤，好发于40～70岁人群[1]。根据患者激素分泌状态和临床表现，一般将PNENs分为功能性和无功能性PNENs[2]。外科手术是唯一可能治愈PNENs的方法，也是其他辅助治疗的提前。自Ernseto于1898年提出胰腺肿瘤剜除术以来，随着医疗水平的提高和外科手术越发趋于微创化，PNENs的手术治疗逐渐从胰腺的大范围切除过渡到“以提高手术后生存质量、降低病死率”为核心的功能保留性手术方法[3，4]。但是，肿瘤的位置、大小、个数、细胞分化程度和是否侵犯血管或远处转移均影响着对PNENs患者的手术决策[5]。对于良性或低度恶性肿瘤，在保证切缘阴性的情况下，首选功能性胰腺保留手术[6]。对于局部进展期或转移性PNENs，除严重的急症或需要缓解症状的情况外，即使选择减瘤术或姑息性原发病灶切除也不能延长患者的生存期[7，8]。因此，对PNENs患者采取功能保留性胰腺手术治疗还存在一定的争议。我院选择部分病例进行了相关研究，为临床提高PNENs患者的治疗疗效提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年3月～2017年2月我科收治的胰腺神经内分泌肿瘤患者67例，男37例，女30例；年龄34～69岁，平均年龄为（49.3±4.7）岁。经血清肿瘤标记物、血清胰岛素、血清胃泌素、增强CT和MRI检查等诊断，并符合“中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识”[9]中关于胰腺神经内分泌肿瘤的诊断标准，其中良性胰腺神经内分泌肿瘤64例，低度恶性胰腺神经内分泌瘤3例；病灶部位：胰头部5例，胰颈部13例，胰体部17例，胰尾部28例，胰头、颈部多发4例。均无胰主管或其他血管侵犯，符合功能保留性胰腺手术治疗的适应证。排除标准：①肿瘤与胰腺组织界限模糊，且存在明显的粘连；②肿瘤直径≥2 cm；③存在严重的出血倾向、肝肾功能障碍、其他恶性肿瘤等影响手术疗效的疾病；④预计生存期＜3个月，或存在胰腺手术史。

1.2 手术方法 在67例患者中，行功能保留性胰腺手术者33例（研究组），行传统手术者34例（对照组），均按常规行全身麻醉，腹腔探查，结合术前检查结果和探查结果初步确定手术方式。在对照组，实施胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）25例、胰体尾联合脾切除术（distal pancreatectomy with splenectomy，DPS）9例。在行 PD 术时，排除肿瘤转移和组织侵犯后，切开胃结肠韧带，显露胰腺，探查胰腺病变位置、大小及周围组织情况。充分游离胰头和十二指肠，离断胃结肠韧带，剪断横结肠系膜和胰头间的疏松组织。沿胰颈部上方解剖以显露肝总动脉，用血管钳从肠系膜上静脉、门静脉前方贯通胰颈部后方，于门静脉前方离断胰腺，切断胃体。沿肝总动脉解剖，显露胃右血管和胃十二指肠血管，分别予以结扎、切断，常规切除胆囊、横断肝总管，在屈氏韧带下方10～15 cm处切断上段空肠，离断胰腺钩突部。用活检细针穿刺抽取病变组织，行冰冻切片病理学检查。采用胰管空肠黏膜吻合法重建消化道（图1），常规缝合，放置引流管和胃管；在研究组，行肿瘤局部切除术8例、中段胰腺切除术（middle segment pancreatectomy，MSP）11例和保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreaticoduode nectomy，PPPD）14 例。在行肿瘤局部切除术时，常规建立腹腔镜气腹，压力维持在12～15 mmHg。在腹腔镜直视下（图2），在左右腋前线肋缘下2 cm分别置入5 mm套管作为牵引孔。在右侧腹直肌外缘脐上2 cm置入12 mm套管作为主操作孔，在左侧腹直肌外缘脐上2 cm置入5 mm套管作为牵引孔，使5个穿刺孔呈“V”字分布。再次确定肿瘤位置和范围、腹腔内脏器表面有无肿瘤转移情况。用电刀或超声刀游离肿瘤，用4-O Prolene线连续或间断缝合胰腺创面，逐层缝合，留置引流管和胃管。两组术后随访1年。

图1 PD术 行胰管空肠黏膜吻合

图2 腹腔镜直视下行肿瘤局部切除术

1.3 血清学检测 空腹采集外周静脉血2 m l，采用ELISA法检测血清胰高血糖素、胃泌素、生长抑素和胰岛素（上海江莱生物科技有限公司）。

1.4 统计学处理 应用EpiData 3.1软件校正所有数据，应用SPSS 22.00统计学软件进行数据分析与处理，计数资料以百分率“%”表示，行x2检验，等级资料行秩和检验；对符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05 或 P＜0.01 分别表示差异有显著的或非常显著的统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标和住院情况比较 研究组手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间均显著短于或少于对照组（P＜0.01或P＜0.05，表 1）。

2.2 两组血清激素水平比较 术后1 w，研究组血清生长抑素和胰岛素水平显著高于对照组，而血清胰高血糖素和胃泌素水平显著低于对照组（P＜0.01，表 2）。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 在对照组，新发糖尿病2例，胰瘘1例，胃肠吻合口瘘1例，腹腔感染2例，门静脉血栓1例，肝肾功能衰竭1例，胃排空功能障碍1例，并发症发生率为26.5%，而在研究组，新发糖尿病2例，发生胃肠吻合口瘘1例，胃排空功能障碍1例，并发症发生率为12.1%，显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组手术指标（±s）比较

表1 两组手术指标（±s）比较

例数 手术时间（min） 术中出血量（m l） 肛门排气（h） 下床活动（d） 住院时间（d）对照组 34 179.4±20.8 315.2±35.6 29.1±6.5 3.2±1.1 7.5±1.2研究组 33 163.7±21.3 267.8±36.1 22.4±6.2 2.8±1.3 6.9±1.4 t 3.377 5.986 4.772 1.507 2.087 P 0.001 0.000 0.000 0.136 0.040

表2 两组血清激素水平（±s）比较

表2 两组血清激素水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.01

例数 胰高血糖素（ng/L） 胃泌素（pg/L） 生长抑素（ng/L） 胰岛素（μU/m l）对照组 术前 34 247.5±43.7 657.2±68.7 28.5±5.5 3.1±1.0术后 34 175.3±44.2 435.9±63.3 42.1±5.8 7.6±1.4研究组 术前 33 246.1±44.1 655.8±69.3 29.2±5.6 3.2±1.0术后 33 134.9±44.8① 354.6±62.7① 59.0±5.4① 9.8±1.5①

2.4 随访情况 在随访1年末，对照组失访2例，死亡2例，肿瘤复发6例（17.6%），而在研究组，失访2例，死亡2例，肿瘤复发3例（9.1%），两组肿瘤复发率无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

传统手术常采取PD和DPS等对PNENs病灶进行大范围切除，对于良性或低分化恶性PNENs而言，这不仅无法保留较多的正常胰腺组织，影响患者术后的消化功能和内分泌功能，还会引起胰腺周围器官组织损伤，增加术后出血、腹腔感染、胰瘘、胆瘘等几率，甚至会引起肝肾功能衰竭[10-12]。

生长抑素在神经系统中具有递质或调节的功能，对胃肠运动和消化道激素的分泌均有抑制作用[13-15]。通过对生长抑素的检查和运用，可为PNENs患者提供有效的辅助治疗，减少胰腺内外分泌、降低酶活性，从而保护胰腺细胞[16-19]。比较两组血清激素水平发现，两组术后生长抑素均有显著上升，但研究组的改善更加明显，分析可能是功能保留性胰腺手术尽可能地避免了损伤胰腺组织。同时，胃泌素作为一种重要的胃肠激素，主要分布在胃窦部，其次是胃底、十二指肠，通过刺激胃泌酸腺区黏膜和十二指肠黏膜蛋白质合成，从而促进胃肠道黏膜生长[20]。胃泌素瘤患者血清胃泌素水平可高达1000 pg/L，且多伴有胃粘膜的增生、肥厚，是PNENs最常见的临床类型[21]。所以，控制胃泌素含量，对提高患者预后，减少死亡有重要的意义。但胃泌素对整个胃肠道均有作用，其整体效能是使胃排空减慢，长期处于过低水平，或一次性下降过低，就有可能引起胃黏膜萎缩[22]。由此可见，在采用功能保留性手术治疗PNENs患者时，还需严格监控患者各项血清指标，避免引起严重并发症的发生。