基于方证辨证之茵陈四逆汤治疗慢性乙型肝炎阴黄患者临床观察*

梁泳，李苗，周诗澜，黄古叶

慢性乙型肝炎（CHB）是我国常见病，慢性HBV感染是病毒、肝细胞和宿主免疫系统相互作用的动态过程[1，2]。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者[3]。每年死于HBV感染性疾病人数约有65万人[4]。2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国一般人群HBsAg阳性率为7.18%[5，6]。据此估算，我国HBV感染者约为9300万人，其中CHB占21.5%，约2000万人[7]。本研究应用茵陈四逆汤治疗CHB且在中医上被诊断为阴黄证的患者，观察了临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2016年12月～2017年6月广西中医药大学第一附属医院肝病科住院的CHB患者60例，女26例，男34例；年龄为40～65岁，平均年龄（52.5±12.5）岁。诊断参照中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）的标准[8]，血清HBeAg阳性37例，血清HBeAg阳性23例。中医诊断参照《中医十大类方》[9]中四逆汤的方证，主证：（1）身目黄染，黄色晦暗；（2）畏寒，四肢厥冷；（3）精神萎靡，倦卧欲寐。次证：（1）纳少脘闷；（2）腹胀便溏；（3）口淡不渴。舌脉：舌质淡或暗淡，苔白腻或白滑，脉微弱或细弱。证候诊断具备主症（1）、舌脉象和其他主症1项，次症2项。排除标准：（1）合并其它嗜肝病毒感染的胆汁淤积者；（2）由药物、酒精或其他因素所致的胆汁淤积者；（3）合并精神病或心、脑、肺、肾和血液系统等严重原发疾病者；（4）过敏体质或对多种药物过敏，不宜接受中药治疗者。采用随机数字表法将患者分成对照组和治疗组，两组在年龄、性别、病程、肝功能指标和血清HBV DNA水平方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者签署知情同意书。本研究所涉及的人体标本研究内容，经广西中医药大学医学伦理委员会审查，符合国家及广西中医药大学医学伦理有关章程。

1.2 治疗方法 两组患者均避免劳累，忌酒。在对照组，给予复方甘草酸苷注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和恩替卡韦治疗；在观察组，在对照组治疗的基础上给予茵陈四逆汤：茵陈15 g，黑顺片10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，食欲不振者加用白豆蔻10 g，砂仁10 g，恶心欲吐者加用生姜10 g，恶寒甚者倍用附子，便溏者倍用干姜。浓煎50 ml，分两次温服。两组均观察8 w。

1.3 中医症候疗效指数计算 参照《中药新药临床指导原则》[10]中关于尼莫地平法症候疗效评定标准，即（1）治愈：症状、体征消失，症候积分减少≥90%；（2）显效：症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；（3）有效：症状、体征均好转，症候积分减少≥30%；（4）无效：症状、体征无改善或加重，症候积分减少＜30%（表1）。

表1 中医证候量化评分参照表

1.4 检测 使用MODULP800全自动生化分析仪（德国罗氏公司）测定生化指标。

1.5 统计方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医临床症候改善情况比较 在治疗8 w末，观察组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表2 两组中医临床症候改善情况（%）比较

2.2 两组肝功能指标比较 见表3。

表3 两组肝功能指标（±s）比较

表3 两组肝功能指标（±s）比较

与对照组比，②P＜0.05

例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）观察组 治疗前 30 99.4±8.7 104.3±11.5 166.1±7.0治疗后 30 24.0±9.3② 21.4±8.3② 26.9±7.8②对照组 治疗前 30 96.0±10.2 100.9±9.1 164.0±7.5治疗后 30 39.5±8.8 33.3±8.5 60.6±5.0

3 讨论

茵陈四逆汤由茵陈、炙甘草、干姜、附子四味药组成。四逆汤可以调节全身炎症反应，促进肠黏膜的修复[9]。茵陈在《神农本草经》中味苦平，主风湿寒热，邪气，热解黄疸，能利湿退黄。茵陈蒿，又称茵陈，属于紫草科毛毛虫或东方草属，是一种中药。茵陈蒿首次被记载在《神农本草经》中，传统上被用来治疗肝脏和胆热疾病。近年来，研究发现茵陈能改善小鼠肝功能[10]。附子味辛温，入心、肾、脾，主寒温，温中，能补火助阳散寒，以助水湿运化；干姜味辛温，入脾、胃、肾、心、肺，能温中散寒、回阳通脉。干姜、附子等这些具有热特性的中药，通过影响糖、脂、氨基酸的代谢过程，可改善大鼠的能量代谢。还可通过调节与代谢相关的基因表达来促进能量的产生、储存和利用。根据中医理论，这些可能是温阳解寒治疗寒证的主要机制。阴黄正是属于寒证这一范畴，通过温阳法能促进黄疸消退[11]。炙甘草味甘平，既能补益中气，又能缓解附、姜峻猛之性，还能调和诸药，使药力能够长久持续。甘草甜素是从甘草根获得的主要活性成分，可用于治疗肝脏疾病。该植物能抗炎、解痉、止泻、抗抑郁、抗溃疡和治疗糖尿病[12]。四味药相互作用，散寒与利湿并重，黄疸自退[13]。

通过本次临床观察，我们发现选择符合茵陈四逆汤类方阴黄证患者进行中医中药治疗，需要明确此方证的三点要素：（1）身目黄染，黄色晦暗；（2）畏寒，四肢厥冷；（3）精神萎靡，倦卧欲寐。将方证应用于慢性肝病的治疗，可更好地继承和发扬中医经典。