高龄患者围术期多学科协作全程管理模式探讨

■ 赵国光 李小莹 王朝东 王天龙 鲁世保 张艳红 贾 茜 冀冰心

现代老年医学的核心理念是整体性、连续性、系统性诊疗，强调多学科协作与功能生活质量评估、维护与康复[1]。目前，人口老龄化已成为全世界所面临的社会问题，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。同时，老年手术患者快速增长，高龄患者对术后生活质量需求增加，传统手术管理模式已经不能满足现代老年医学发展的需要，老年手术管理逐步向围术期老年医学管理迈进。

医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，以患者为中心，个体化、优化诊疗的理念是目前医疗质量管理的主要方向。高龄手术患者常合并衰弱和共病，功能明显下降，手术率低于非老年患者。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）积极探索高龄患者围术期多学科协作的全程管理模式，进行综合术前评估及围手术期管理，为患者提供最佳诊疗决策，从而能够最大程度降低手术风险，减少可能的并发症，实现高龄患者术后快速康复，提高生活质量，保障高龄患者围术期的医疗质量与安全。

1 高龄患者围术期多学科协作全程管理的必要性

1.1 高龄患者围术期管理现状与需求

目前，随着人口老龄化进程的加剧，老年手术患者数量也在快速增长，以我院2017年手术患者年龄占比为例，大于60岁患者占49%，大于75岁患者占14%。每年高龄患者（≥75岁）手术量在2000例以上，主要集中在高龄骨科、高龄血管外科、高龄泌尿外科等，75岁以上手术患者比例分别为21.6%、16.2%、12.3%。国内外文献显示，老年骨科髋部骨折患者一年死亡率为15%～30%，功能康复率为50%～70%，平均住院日为14～22天[2]。老年患者术后50%出现虚弱情况增加[3]。

老年高龄患者衰弱[4]、多病共存、多重用药、器官功能衰退等问题，使高龄患者可手术率下降，且医疗效率降低，术后出现严重并发症和死亡的风险较非老年患者明显增高，术后康复进程缓慢，严重影响老年患者的生活质量。高龄手术患者安全性、有效性、生活质量等问题面临着重大挑战。

由于老年患者多种疾病共存，影响因素多，现代医学专科的细分化，已经很难应对老年疾病的复杂状况。因此医院管理者有必要探索创新型老年医学管理理念和模式，整合、优化医疗资源，保证医疗质量与安全[5]。最大限度地维护老年人的机体功能，让老年人有品质地生活。目前跨学科整合的诊疗模式和综合评估是老年医学的核心技术[4]。因此，我院创新管理理念，采用多学科诊疗协作（multidisciplinary treatment，MDT）模式，对高龄患者围术期进行全程管理，从而保障患者的医疗安全，提高患者的生活质量。

1.2 多学科协作是高龄患者围手术期管理的重要保障手段

MDT模式通常指来自多个学科的专家，形成相对固定的专家组，通过定期、定时、定址会议，提出诊疗意见的临床综合诊疗模式[6]。临床实践表明，多学科协作在老年病的管理中发挥着重要的作用，在诊治老年人的身心疾病、恢复老年人的生理功能和提高日常生活能力等方面较单独专业治疗有明显优势[7]。美国退伍军人管理局率先将多学科管理模式应用于大范围外科手术，其研究表明，多学科合作能够改善术后生活质量[8]。当前，麻醉科医师、外科手术医师、老年医学科医师等相关科室医师逐步意识到多学科协作的重要性，高龄老年患者存在较大个体差异，需要多学科团队协作，进行围术期综合评估与干预，给予个体化、连续性的全程管理，为患者提供最佳诊疗决策，最大限度改善患者生活质量。因此，多学科协作是老年高龄患者围手术期管理的重要保障手段。

2 创新高龄患者围术期多学科协作全程管理模式

2.1 建立高龄患者围术期多学科“术前评估-辅助决策-术中管理-术后快速康复-随访”全程管理体系

2.1.1 构建高水平多学科团队，明确成员职责。多学科团队的建立是创新管理模式的关键所在。充分发挥管理协调作用，明确成员职责，各有分工。根据文献学习，确定多学科参与科室，主要包括高龄外科、麻醉科、老年医学科、心脏科、神经内科、药剂科、营养科、康复科等。要求成员固定，分为评估人员、会诊专家两个层次，形成“标准评估-疑难评估专家会诊”架构，并且设立核心专家组，负责专业前沿知识的解读、商讨重大临床决策。确保多学科协作的质量，围术期评估与决策的科学有效性。多学科团队实行周例会制，进行病例研讨、制定方案等，切实推进项目进展。不断提高多学科成员的诊疗能力和学术水平，推进高龄围术期老年医学学科建设，同时带动各学科发展。

2.1.2 多学科术前评估、辅助决策、术中管理。（1）根据高龄手术患者特点，由多学科团队成员共同确定评估维度，主要包括专科评估、麻醉评估、营养评估、老年综合评估、出凝血功能评估、围术期心脏风险评估、脑血管病风险评估、精神认知状态评估、围术期老年人用药评估等。确保住院患者在24～48 h内完成评估及辅助决策，缩短术前住院时间。（2）根据多学科评估情况，科学制定手术决策、术中管理措施。为高龄手术患者提供最佳诊疗方案，为手术医师、麻醉医师提供精确诊疗建议，减少术后并发症发生。（3）术后快速康复策略。多学科团队制定高龄患者术后快速康复策略，包括疼痛管理、液体管理、心肺等重要脏器功能监测、专科护理、康复等，尽早恢复功能锻炼，从而进一步缩短术后住院时间，有效提高患者远期生活质量。（4）多学科术后随访。分别于出院前，术后1个月、3个月、6个月进行随访，内容包括对比术前相应评估内容、术后功能状态、术后并发症、术后专科康复情况、术后结局等。了解患者远期生活质量，从而寻找薄弱环节进行措施改进，形成闭环管理，不断提升医疗质量，保障患者安全。

2.2 借助信息化，优化流程设计，保障围术期管理效率与精度

图1 高龄患者围术期多学科评估与管理系统界面展示

现代医院管理与信息化发展密切相关。传统多学科评估，评估量表多，数据量大，影响评估效率。医院借助信息化手段构建高龄患者围术期多学科评估与管理系统（aged patient perioperative longitudinal evaluation-MDT，APPLE-MDT），优化流程设计，做到能够自动提取异常项信息，分类展示，达到辅助决策的效果，从而保障围术期多学科协作的高效运行。具体信息系统设计方案如下（信息系统界面展示见图1）：①新临床路径定义，流程再造；②标准化字典，结构化数据；③自动提取，分类展示；④算法定义，多层次判断；⑤多角色设置，全方位协作；⑥清晰逻辑对应，辅助决策；⑦统计报表，数据分析科研设计。

3 围术期多学科全程管理模式的意义与未来发展

3.1 创新高龄患者围术期全流程管理体系

目前，我院围术期多学科协作全程管理模式已在住院高龄手术患者中开展，未来要进一步拓展至门诊。本模式借助信息系统，做到可溯源、可追踪，每个患者都有自己清晰的临床流程图。目前实现了一站式多学科术前评估，根据患者情况决定手术时机、术中管理、术后快速康复，并进行术后随访。为患者提供最佳诊疗方案，保障围术期医疗质量与安全，具体路径图设计见图2。

3.2 改善医疗服务，提升患者就医体验

本模式在患者就医体验方面有很大提升。老年患者多行动不便，尤以高龄患者为著。本模式本着“改善医疗服务，以患者为中心”的理念，致力于一站式评估，减少患者的移动；并且由高水平专业团队进行围术期全程管理与诊疗，根据患者整体状况进行评价与决策，以期改善患者远期生活质量，大大提高了医患之间的配合度与信任度。

3.3 整合医疗资源，提高医疗质量与安全

图2 高龄患者围术期多学科协作全程管理路径图

随着新模式顺利展开，能够整合医疗资源，减少患者不必要的检查、减少患者科室辗转、降低多重用药的风险，使患者得到整体化诊疗；并且可以增加手术医师与麻醉医师的诊疗精度与把控能力，降低手术风险，减少术后并发症的出现。在改善医疗质量与安全的同时，势必可以加强床位的使用效率，盘活外科病房的利用率，缩短平均住院日，降低患者的医疗费用，减少不良事件的发生，减少医疗资源的浪费。

3.4 推进信息化辅助临床决策模式，助力医院管理

在切实推进项目管理模式的基础上，有必要探索人工智能辅助决策的模式创新，为老年患者的便捷诊疗不断推陈出新。目前，医疗大数据时代的到来，为人工智能的应用打下了坚实的基础。通过完善信息系统，可以构建高龄患者围术期全数据链，初步实现人工智能辅助决策模式，同时具备数据的统计与分析功能。借助信息系统的优势，进一步提高医院精细化管理的能力，为医院老年医学的发展提供有利支撑。

3.5 提升学科品牌实力，带动科研发展

随着老龄化的加剧，老年医学的发展势在必行。通过创建高龄患者围术期多学科协作全程管理品牌，可以建立高水平高龄患者围术期亚专业团队，促进高龄麻醉、高龄外科、高龄评估、老年共病的学科建设，提升医院老年医学的整体实力，带动新的老年医学亚专科发展。进一步引领老年医学管理与诊疗新品牌，积累成熟经验并推广。

多学科协作与全程管理模式的开展，必然会积累大量的临床数据，构建患者围术期全数据链，为高质量的科研产出提供平台与数据支撑。从而进一步提升高龄患者围术期管理的学术影响力，在积极推进学科建设的同时，能够逐步完善新的技术规范与标准。

总之，创新高龄患者围术期多学科协作全程管理模式，能够建立和培养高水平医疗团队，推进老年围术期学科发展，构建高龄患者围术期新路径管理，体现先进的医疗管理理念，推动高质量科研产出，是值得推广的管理模式。