北京市属三级医院急诊拥挤度现状调研与分析

■ 胡 滨 贺凌婕 王斯佳 吴家锋 王 菲 朱晓瑞

2006年，美国急诊医师学会(American College of Emergency Physicians，ACEP）在其政策声明中将急诊拥挤定义为“急诊科乃至医院可提供的医疗资源无法满足患者的急救医疗服务需求”[1]。其表现为急诊患者被延迟评估或处理，患者被迫在走廊等处接受治疗；需要住院的患者被延迟收住院，部分患者不愿等待床位而自动出院等。其标准是在急诊科滞留时间超过8小时。为进一步了解北京市三级医院急诊拥堵现状，2017年对北京市属19所三级医院进行了影响急诊拥堵的关键数据调查，本文对影响急诊拥堵的主要因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 调查对象

在北京市属三级医院中，选取19所提供急诊医疗服务的医院发放调查量表，由各医院急诊科主任指定数据填写和录入的人员。从调查表开始填写的2017年9月20日起至1个月后，收回纸质或电子版量表，然后对所有调查量表进行数据统计分析。

北京市属19所三级医院急诊范畴中，调查评估造成急诊拥挤的相关内容，为此主要收集急诊科如下诊疗数据：急诊科总患者数（包括走廊及输液椅的患者）、急诊科总有效床位数、办理住院患者数、医院床位数、患者等待急诊科床位时间、最长候床住院时间、急诊使用呼吸机数及救护车转向率、护患比、转诊患者数、超过24小时留观人数等。

1.2 调查方法

随着我国医疗服务水平的不断提高，医疗主管部门和各级医院更注重患者满意度、医保政策的完善性、住院床位的需求量、住院等候时间长短等情况。借鉴北京协和医院提出改良的NEDOCS模型[2](NEDOCSBJ)：

NEDOCSBJ=83.563×(Pbed/Bt)+7.201×(Xn)+0.116×Wtime+0.302×ABI+2.835

其中，Pbed为基准总在床患者数（包括急诊廊厅中平车和输液椅上治疗患者，不包括候诊区患者）；Bt为急诊治疗床位数（卫生行政部门批准的床位+输液椅数）；Xn为生命支持设备[机械通气、持续床旁血液净化、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）等体外生命支持设备]数量；Wtime为最近一个就诊患者候诊时间(min)；ABI=急诊滞留时间大于24 h病例数/急诊在床治疗总病例数。

北京友谊医院联合北京朝阳医院、首都儿科研究所附属儿童医院，根据既往文献及美国卫生保健研究与质量管理处质量指标标准，共同协商讨论后拟出调查量表，主要为急诊科拥挤评估和医疗质量安全提供一种辅助决策服务。

1.3 调查量表设计与数据录入

1.3.1 调查量表设计。制定调查表时按照每间隔4小时为一个调查时间段，因为大多数医院凌晨4:00患者少，急诊区域较少存在拥堵，所以总体设计为5个时间点（8:00、12:00、16:00、20:00、24:00）。采集自2017年9月20日至10月20日1个月（包含周末及节假日）的数据。

调查表中包含自上个记录时间点截止到目前时间点注1的急诊科总挂号人数、目前时间点的急诊科抢救室人数、急诊科留观室人数、分诊台直入抢救室人数、急诊科候诊室的患者数、目前时间点前最后一个挂号患者候诊时间注2、转外院就诊的患者数、超过24小时留观及抢救人数、急诊科内正在使用的生命支持设备数注3（包括胸外按压、除颤仪、机械通气、床旁血液净化、IABP、ECMO）、急诊严重指数分诊（emergency severity index，ESI）注41级（危急症）患者数、ESI分诊2级（危重症）患者数、ESI分诊3级（急症）患者数、ESI分诊4级（亚急症）患者数、ESI分诊5级（不需要急诊医疗资源）患者数、当时急诊科在岗护士数、救护车送到患者数、拒绝接诊救护车患者数等信息。

为了保证数据填写的准确性，对相关数据做出注解。注1中目前时间点指的是记录时间点，时间段指的是从上个记录时间点到目前时间点的持续时间。注2中目前时间点前最后一个挂号患者如已就诊，就记录从挂号时间起至就诊时间点的等待时间，如未就诊，就记录从挂号时间至当前时间点的等待时间。注3中正在使用生命支持设备数举例，如一名患者同时使用床旁血滤、呼吸机、IABP，则在这3个生命支持设备后的备注中均填1。注4中ESI分诊标准分为5级：1级是指患者需要立即给予抢救生命的措施；2级是指患者生命体征不平稳，需要立即诊治；3级是指患者生命体征平稳，虽然急诊等级较低，但需要多种急诊医疗资源；4级是指仅需要1种医疗资源；5级是指不需要急诊医疗资源。

1.3.2 调查量表的发放和数据录入。（1）调查量表发放方式：调查方式为采用纸质（部分医院急诊科没有建立电子信息系统）或电子调查表格填写方式。通过对北京市属19所三级医院的协调和沟通，分发调查量表至19所三级医院的各急诊科，由急诊科主任指定数据录入的主要人员，一般是每天值班的医护人员。从调查表填写的2017年9月20日起至1个月后，收回纸质或电子版量表。（2）数据录入的质量：调研的19所三级医院中，部分急诊科没有建立电子信息系统，需要医护人员的现场录入。因急诊工作繁杂，为尽量减少对临床实际工作的影响，避免数据录入的不及时、调取时错误的发生以及数据缺失情况的发生，便于数据填写和调取的方便简单，将调查表中每个时间点设计成一个量表，按照岗位分发表格，当班医护人员只需填写其所在时间段相关信息即可，并对各医院负责调查表数据录入的人员在数据录入规范等方面进行了专门培训，并且要求同一科室调查表交接时，交接双方再次一起核对上次数据录入的正确性。以上措施尽量确保了调查表数据的准确性。

1.4 统计学方法

构建多模式数据库，数据应用SPSS 22.0统计分析软件进行描述性分析。分析各医院当前时刻急诊患者人数与患者的就诊时间、救护车送达来的患者、ESI分诊、NEDOCSBJ数值等之间的变化规律。

2 结果与分析

本次总体收集了上述北京市属19所三级医院的30天5个时间点的数据，共发放2850份纸质调查量表，每个医院发放的调查问卷内容一致，最终收回2850份，回收率为100%。每所医院名称分别用医院1到医院19代替，其中医院18是北京友谊医院。收齐所有调查量表后经分析，发现医院5在2017年9月25号与9月28日的两个数据一致，医院15两天数据为空白（9月21号，10月8号），除去无效问卷10份，即有效调查表2840份。针对个别医院部分原始数据异常偏差，例如某时间点留观患者明显大于核定床位数、不同日期相同时间点留观患者数或留观大于24小时者差距2倍以上等与医院再次沟通、核准、修正后进行分析。

2.1 各医院急诊总有效床位数与总挂号人数分布统计分析

在一定程度上，医院的急诊总有效床位数反映了急诊科所能容纳留观治疗的患者人数，可作为评价拥挤程度的一个指标。图1所示是北京市属19所三级甲等医院的急诊总有效床位数。

从图1中可以看出，由于医院8的特殊性质，急诊总有效床位为0，医院3的总有效床位数最多，为95张，北京友谊医院位居第二，为94张，最少的为医院6，为6张。图2统计了不同时间段内各医院急诊挂号的人数，可以看出各医院候诊人数远大于有效床位数，这是造成急诊科拥挤的重要原因之一。建议三级医院在条件允许范围内尽可能增加急诊科的有效床位数。

从图2可以看出，不同医院在不同时间段内急诊挂号的人数差异性大。如医院7以骨科和烧伤科为重点特色，其急诊科挂号人数特别是中午12:00人数最多；医院16属于为儿童医院，凌晨24:00的急诊患者明显高于其他时间段。这反映了各医院的医疗特色，像婴幼儿身体脆弱，而且容易在夜间感冒发烧，加之受家长工作时间影响，故在没有门诊的时间段时来北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院挂急诊的幼儿高于白天。

2.2 各医院急诊拥挤相关因素统计分析

各个医院的急诊科总有效床位数，救护车送到患者数，ESI1、ESI2、ESI3、ESI4、ESI5患者数，急诊科候诊室患者数，最后一个患者候诊时间的描述性统计见表1、2。

最后一个患者候诊时间的长短通常能反映急诊科的拥挤程度，从表1、2中观测到候诊时间最长为医院5，候诊时间最短为医院12。对此按照候诊时间长短进行t检验，结果见表3。

从表3中可以看出，救护车送到患者数、ESI2、ESI3、ESI4、ESI5均与候诊时间的长短有关。因此对于医院5应该在救护车送到患者数较多时增加值班医务人员人数，提高工作效率，并且要加强ESI的科学分诊，减少不必要的急诊医疗资源的占用，最终减少急诊室拥挤程度。

图1 北京市属19所三级甲等医院的急诊总有效床位数

图2 北京市属19所三级甲等医院在5个调查时间内的急诊科总挂号人数分布

根据ESI分诊情况，本研究想要确认ESI分级是否对于急诊室的拥挤程度有影响，因此选择ESI1级和ESI5级为标准，分别对于医院4与医院8，医院5与医院6进行t检验，结果见表4、5。

表4中的医院4与医院8结果表明，ESI1分级人数的多少与急诊科候诊室患者数、候诊时间密切相关，联系到ESI1级为危急症患者，必然要占据急诊医疗资源。因此对于ESI分级1级的患者数应该增加医务人员人数，提高工作效率。

表1 北京市属19所三级甲等医院总有效床位数、救护车送到患者数、ESI1、ESI2、ESI3间的统计

表2 北京市属19所三级甲等医院ESI4、ESI5、急诊科候诊室患者数、最后一个患者候诊时间的统计

表5中医院5与医院6的结果表明，ESI5级人数的多少与急诊拥挤度明显相关，ESI5级是不需要急诊医疗资源的患者数。因此应该加强ESI5级的分级诊疗，加快确诊速度，提高急诊效率。按照救护车送到患者数的多少进行t检验，以医院7和医院16说明，结果见表6。

结果表明，救护车送到的患者数与最后一个患者候诊时间、ESI2、ESI3、ESI4、ESI5有密切关系，并且救护车送到患者数多的组的ESI分诊2、3、4、5级人数也多于救护车送到患者数少的。由此说明当救护车送到患者数增加时，应增加值班医护以及医辅人员人数，提高工作效率，减少急诊室拥堵。

2.3 急诊科拥挤度的定量估算

根据NEDOCSBJ公式计算方法，统计分析了北京市属19所医院不同时间点的NEDOCSBJ均值，统计分析结果见图3。

统计分析数据发现，5个时间点中NEDOCSBJ数值多数大于100的有4所，排列依次是医院12、16、2、3，医院16 早上8:00及晚上20:00的NEDOCSBJ数值略小于100（与其为儿童专科医院，此段时间就诊人数相对较少有关）。除医院16和医院9的个别数值外，其他医院的NEDOCSBJ标准差为时间点平均值的比值均小于20%。医院16的个别NEDOCSBJ数值标准差占时间点平均值的45%～50%，说明数值离散大，仔细观察数据分布，与周末及节假日并没有相关关系。该医院拥有的额定床位数6张，记录的150个时间点中有71个时间点记录到急诊在床治疗患者数大于6人，导致当天数据达到平均值的200%～240%。医院9的NEDOCSBJ数值标准差占时间点平均值的30%，分析数据发现该医院的额定床位数为27张，急诊在床治疗患者数多小于10人，只是在遇到有抢救患者，应用生命支持设备，如胸外按压+除颤仪+机械通气+床旁血液净化时，导致当天数据达到平均值的150%～200%。

表3 按照候诊时间长短进行t检验分析

表4 医院4与医院8关于ESI1级和ESI5级的t检验与统计

表5 医院5及医院6关于ESI1级和ESI5级的检验与统计

表6 医院7与医院16关于救护车送到患者数的t检验与统计

3 讨论

本文系统阐述了适用于研究造成三级医院急诊拥挤度相关因素的调查量表制作的原则，提出了控制调查量表数据填报质量的手段，对北京市属19所三级医院急诊总有效床位数与总挂号人数分布进行了统计分析，对ESI分诊和改进临床决策进行了相关性分析。根据国家急诊科拥挤度评分模型，对19所三级医院的30天内5个时间点的NEDOCSBJ数值进行了估算，相应地给出了北京市属三级医院急诊工作效率提升的建议。

通过分析结果，建议通过采用ESI分诊，在有限的医疗资源内将患者分为5类，可以迅速辨识到需要立刻关注和诊治的急诊患者。将患者分类有利于分流众多的急诊患者，使有限的医疗资源得到最大化使用。ESI分诊可以为急诊科人员配置与分工提供决策支持，例如ESI分诊1级和2级的患者在到达急诊大厅后应尽快转入重症室或监护室，而ESI分诊3级和4级患者可引导至诊疗区域进行候就诊。各医院可根据各自患者比例合理分配急诊医疗资源，设置急诊布局，调配不同级别的医护人员进行救治。分析发现，周一至周五的胸外按压的平均次数明显高于周六和周日，周一至周五为工作日，此期间各个医院的在岗医护人数都比较充分，而且还有二线与三线医生均在现场，可参与抢救救治的人员配比高，医护人员可以更加全身心投入到抢救中。中午时间段内胸外按压的人数较多，故在此时间段内应保证有一定人数值守，下午胸外按压的平均次数在5个时间段中平均次数最低，在此时间段内可适当轮换人员，达到人员的合理调度分配。NEDOCSBJ数值计算值受留观患者数与核定床位数以及留观大于24小时的患者数影响较大，适用于三级医院。三级医院应为更多的危重患者服务，如果床位被占据，将导致危重患者的救治能力下降，急诊患者病情被延误的风险增加，所以如何从“永远缺少一张床”走向“为危重患者留有一张床”，是需要解决的问题。

本文研究表明，三级医院的急诊患者人数中ESI5级占总分诊人数的比例较高。此部分患者不需要急诊医疗资源，可以安排转诊或推迟治疗。在以北京地区统筹管理急诊医疗资源的基础上，通过更高层次的医疗决策引导，利用远程医疗技术，提高二级医院的急诊处置能力，积极推进分级诊疗制度，改进急诊工作管理机制制度，如分诊机制、诊疗路径的制定、诊疗流程的优化；可以将轻症患者转诊至其他医院或社区医疗机构，全科医生就诊将提高三级医院的急诊效率，减少急诊室拥挤。

图3 北京市属19所三级甲等医院不同时间点NEDOCSBJ均值

在卫生改革计划中需要充分考虑各种不确定因素，完善北京地区医院急诊科统筹资源及管理优化，在现代化信息管理及数据化引导的辅助下，增加急诊人力资源，提高护患比[3]，改进资源最优化配置。以信息化平台数据算法为依托进行急诊科扩容，开设留观室、急诊病房、急诊监护室等[4]。建立绿色通道和改进临床决策方法，如胸痛患者的快速诊治方案[5]，按照原卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》文件精神，采取多种措施建立并推进急诊患者分流机制[6]，对不同急诊分诊危重症级别的患者进行急诊医护、检查、检验、监护、治疗等资源的优化配置，进一步提高急诊患者的整体救治水平。