三种治疗方案对局限性前列腺癌患者性功能以及尿路梗阻和刺激的影响

贾斌 张祥生

目前，局限性前列腺癌的明确治疗方案包括根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)，外照射放射治疗(external beam radiation therapy，EBRT)和近距离放疗(brachytherapy，BT)，但比较这三种治疗方式的随机试验较少，并且没有治疗方案显示在癌症控制方面比其他方案更有效[1]。无论选择何种治疗方案，局限性前列腺癌患者的预后通常较好，预后更好的是病情和疾病因素，而不是治疗[2]。许多研究已清楚记录治疗后早期健康相关的生活质量结局，如RP后的尿失禁和性功能障碍，EBRT或BT后尿路刺激性和阻塞性症状，肠道问题，延迟性性功能障碍，以及BT后长期尿失禁等[3]。本研究主要比较了EBRT、BT和RP对局限性前列腺癌患者性功能以及尿路梗阻和刺激的影响，为临床选择合适的治疗方案提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省直第三人民医院、河南省肿瘤医院、华中科技大学协和医院2010年1月至2015年1月收治入院的前列腺癌患者，符合局限性前列腺癌的临床诊断，所有患者均签署书面知情同意书，通过医院医学伦理学委员会审批。入选标准：经活检组织学确诊；年龄35～70岁；预计寿命≥10年；PSA＜50 ng/mL；临床分期T1～T3，无淋巴结累及或转移；诊断后6个月内纳入；既往无头部损伤，痴呆或精神病史；无其他并发癌症；临床资料完整。排除标准：进入队列前接受过放疗或新辅助雄激素剥夺治疗；存在手术禁忌证；合并其他疾病不宜进行放疗和手术；并发心肝肾严重功能障碍；治疗依从性差，因不耐受治疗而中途退出。根据患者所接受的初始治疗将其分成3组，各组一般资料比较(表1)。

1.2 方法 RP组患者行根治性前列腺切除术，参考刘定益等[4]和Walsh[5]描述的技术进行。EBRT组患者使用剂量增强的常规分次EBRT，1.8～2.0 Gy/次，15 min/d，5 d/周，治疗8～9周，总剂量76～80 Gy。对于中度风险患者可采用大分割RT，2.1～3.5 Gy/次，15 min/d，5 d/周，治疗约4周，总剂量52～72 Gy[23]。对于低风险患者应用立体定向放疗，3.5～15 Gy/次，≤5次分割。BT组运用前列腺癌近距离治疗系统进行125I粒子植入治疗，植入前1个月，经直肠在120°～140°范围内以1°角度拍摄矢状面超声图像完成术前计划，利用前列腺癌近距离治疗系统，将整个前列腺、尿道以及气囊导管和直肠前壁以2.5 mm的间隔重建轴向图像进行轮廓处理，然后确定每个处方剂量的处理种子数量[6]。低危和中危患者接受总剂量为160 Gy，高危组患者接受总剂量为110 Gy，使用实时外周负荷法进行，无需进行逆向优化。

1.3 主要观察指标 进入研究前，收集患者的人口统计学资料包括年龄、民族、教育水平、婚姻状况等，前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)，Gleason评分，癌症分期，共存疾病指数(index of coexistent disease，ICED)评分以及SF-12评分包括躯体健康总评(physical component summary，PCS)和精神健康总评(mental component summary，MCS)。治疗日期由医疗记录确定，如果医疗记录不明，则使用癌症登记数据。比较治疗前和治疗后3、12和24个月时，不同治疗方案对前列腺癌患者性功能以及尿路阻塞和刺激的影响，其功能评分参考前列腺癌症状指数(prostate cancer symptom indices，PCSI)，每项0～100分，分数越高表示功能障碍越多或越差。

1.4 统计学分析 本实验所有统计数据均使用SPSS 19.0统计学软件分析处理，计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验，计量资料用率表示，组间比较选卡方检验；多组间比较采用单因素方差分析LSD检验，当P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同治疗方案患者一般资料比较 共有240例尚未开始治疗的局限性前列腺癌患者入组，其中EBRT组63例，BT组46例，RP组131例。3组参与者在民族、教育水平、婚姻状态、ICED以及SF-12评分方面差异无统计学意义。与接受RP或BT的患者相比较，接受EBRT治疗的患者年龄较大，治疗前PSA水平和Gleason评分较高，临床分期较高(P＜0.05，表1)。

表1 不同治疗方案患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

表1 不同治疗方案患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

项目 EBRT组(n＝63) BT组(n＝46) RP组(n＝131) P值年龄/岁 68.17±6.91 66.54±6.53 61.27±5.93 0.003民族 汉族 58(92.06) 42(91.30) 120(91.60) 0.816其他 5(7.94) 4(8.70) 11(8.40)教育 ≥大学 41(65.08) 30(65.22) 88(67.18) 0.713≤高中 22(34.92) 16(34.78) 43(32.82)婚姻 已婚 56(88.89) 40(86.96) 115(87.79) 0.669未婚 7(11.11) 6(13.04) 16(12.21)ICED 1 25(39.68) 16(34.78) 49(37.40) 0.343 2 37(58.73) 26(56.52) 82(62.60)3 1(1.59) 4(8.70) 0(0.00)SF-12评分/分 MCS 48.23±7.63 49.61±6.94 50.31±6.47 0.178 PCS 54.31±5.67 52.67±5.19 53.17±6.18 0.236 Gleason评分/分 7.14±1.09 6.89±1.13 6.27±1.28 0.007 PSA/(ng·mL-1) 7.49±1.51 6.43±1.39 6.11±1.13 0.003临床分期 T1 27(42.86) 42(91.30) 75(57.25) 0.000 T2 22(34.92) 4(8.70) 50(38.17)T3 14(22.22) 0(0.00) 6(4.58)

2.2 不同治疗方案对性功能的影响比较 治疗前，3组患者的性功能障碍评分比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，开始治疗后，各组患者性功能障碍均显著高于治疗前(均P＜0.05)。在治疗后3、12和24个月时，RP组性功能障碍评分明显高于接受BT组和EBRT组患者，但EBRT组与BT组相比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

2.3 不同治疗方案对尿路梗阻和刺激的影响比较(表3) 治疗前，3组患者的尿路梗阻和刺激评分比较差异无统计学意义(均P＞0.05)，治疗后3个月时，3组患者的尿路梗阻和刺激评分均明显升高(均P＜0.05)；治疗后12个月和24个月时，3组患者的尿路梗阻和刺激评分均有所降低(P＜0.05)，RP组最低，BT组最高(P＜0.05)。

表2 不同治疗方案对性功能的影响比较(±s) 单位：分

表2 不同治疗方案对性功能的影响比较(±s) 单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与RP组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后3个月 治疗后12个月 治疗后24个月RP组 131 43.43±9.77 81.33±11.41* 75.28±9.17* 72.46±9.68*EBRT组 63 42.42±13.14 58.31±8.19*# 59.11±8.33*# 60.09±7.16*#BT组 46 44.61±12.72 59.41±9.72*# 61.15±9.14*# 60.73±8.76*#

表3 不同治疗方案对尿路梗阻和刺激的影响比较(±s) 单位：分

表3 不同治疗方案对尿路梗阻和刺激的影响比较(±s) 单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与RP组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后3个月 治疗后12个月 治疗后24个月RP组 131 21.67±5.94 27.79±4.41* 22.17±3.67 18.65±4.36*EBRT组 63 21.33±7.11 35.61±5.19*# 25.31±5.23*# 23.19±5.76#BT组 46 22.29±6.31 45.37±5.42*# 30.62±4.74*# 27.84±4.83*#

3 讨论

当代前列腺癌治疗方案的有效性比较是美国国家医学研究院的最高优先级研究问题之一[7]。前列腺癌患者的预期寿命通常较长，不同治疗方案对生活质量的效果是许多男性在共同决策过程中的主要考虑因素。自21世纪20年代中期以来，手术和放射治疗技术的进步，例如机器人前列腺切除术和调强适形放射治疗，在临床实践中迅速传播[8]。这些新技术的主要目的是减少与治疗有关的并发症，而不是改善治疗。研究表明，手术和放疗可导致性功能、泌尿功能和肠功能障碍[9]。然而，现代技术是否引起同样严重的问题尚不清楚。局限性前列腺癌的最佳治疗取决于包括进展风险，竞争性死亡风险，基线泌尿功能，性功能和肠功能以及患者偏好等因素[10]。比较放射治疗和手术的有效性和危害对共同决策至关重要[10]。

本研究发现，3组参与者在民族、教育水平、婚姻状态、ICED以及SF-12评分差异无统计学意义。与接受RP或BT的患者相比较，接受EBRT治疗的患者年龄较大，治疗前PSA水平和Gleason评分较高，临床分期较高(P＜0.05)。提示患者选择EBRT治疗时，其病情相对较重。另外，治疗前，3组患者的性功能障碍评分比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，开始治疗后，各组患者性功能障碍均显著高于治疗前(均P＜0.05)。在治疗后3、12和24个月时，RP组性功能障碍评分明显高于接受BT组和EBRT组患者，但EBRT组与BT组相比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明EBRT、BT和RP均可引起性功能障碍，但RP术后严重影响性功能，在术后24个月时性功能仍较差。Chen等[3]发现，在治疗前性功能正常的男性中，估计57.1%的患者在前列腺切除术后24个月时功能较差，9%的患者报告保持正常功能，而另外1/3患者性功能下降但仍然有用的。老年男性通常有良性前列腺肥大伴随尿路阻塞症状，这可通过前列腺癌治疗得到改善。我们还发现，在尿路梗阻和刺激患者中，RP术后24个月时症状改善，而EBRT改善和恶化的比例相似。这些发现与先前的研究一致[11]。另外可能的原因是一些患者的泌尿系统症状通过医疗管理改善，以及手术和放射治疗减轻了前列腺癌本身引起的症状。而与RP相比，接受EBRT或BT治疗的患者的尿路刺激/阻塞的长期变化更差[12]。

综上所述，EBRT、BT和RP均可影响前列腺癌患者的生活质量，EBRT对性功能的影响较小，BT可引起明显的尿路梗阻和刺激症状，RP可明显改善尿路梗阻和刺激症状，但严重影响性功能。因此，临床一线医生为前列腺癌患者选择治疗决策时应根据患者的具体情况及其个人需求和目标选择最佳治疗方案。