百草枯中毒导致肺纤维化15例的临床护理

高鑫

摘要 目的：探讨百草枯中毒导致肺纤维化的临床护理策略及效果。方法：收治百草枯中毒导致肺纤维化患者15例，回顾性分析其临床资料。结果：最后存活13例，存活率高达86.7% （13/15）。存活患者各项生命体征均正常，病情较治疗和护理前有明显改善，患者心态较入院前有较大好转。结论：给予百草枯中毒导致肺纤维化患者合理、有效的护理，可以提高抢救成功率，减少患者痛苦，同时辅以有效的心理护理，更能在心理层面上减轻患者痛苦，延长患者生存时间和改善生存质量。

关键词 百草枯中毒；肺纤维化；护理

百草枯（PQ），化学名为1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，商品名又称“克无踪”“对草快”等，是一种低度污染的有机杂环类高效除草剂[1]。百草枯溶水性较好，遇碱分解，但在中性溶液和酸性溶液中可以稳定存在[2]。近些年，百草枯在全球范围内广泛应用于农业生产，尤其是在发展中国家，百草枯在農业上的应用越来越广泛，且效果显著，受到越来越多的农民的青睐。虽然百草枯具有良好的除草效果，但是它对于人畜的毒性极强，口服1～3g便可致死，且百草枯中毒后预后较差，死亡率可以高达80%[3]。有研究显示，一旦误将百草枯摄人体内，轻度中毒者表现为口腔黏膜的灼伤，中度或重度者可见全身中毒症状，波及多个系统或器官，主要表现为肺、肝、肾上腺、肾等器官同时或序贯出现不同程度的功能性或器质性损害。尤其是肺部损伤，患者可以在早期表现为肺泡上皮细胞的损伤、坏死，肺间质内炎性细胞浸润，肺泡内出血或集聚炎性渗出液[4，5]。在肺损伤后期可以形成纤维化。因此，在百草枯中毒早期，及时、有效地采取措施清除体内毒物，并阻断其吸收途径，防止后期出现肺纤维化，具有十分重要的意义。目前，对百草枯中毒的治疗仍以减少百草枯的吸收为原则，同时结合血液透析、血液灌流等方法加强中毒患者的治疗和护理，进而能够在中毒后期有效地控制肺纤维化进展，缓解临床症状，提高患者的生活质量，降低死亡率[6]。为了进一步提高对百草枯中毒导致肺纤维化患者的临床护理水平，本研究选取15例百草枯中毒导致肺纤维化的患者进行研究，取得了不错的效果，现报告如下。

资料与方法

2011年8月-2017年3月收治百草枯中毒导致肺纤维化患者15例。均为口服中毒，其中男5例，女10例；年龄26～74岁，平均44.1岁；估计口服百草枯原液> 30mL 2例，15～30mL 6例，5～14mL 3例，<5mL 4例；口服百草枯后直到进医院抢救时间15～120min；在临床症状方面，中毒患者均先后出现了不同程度的口腔及咽喉部烧灼感、恶心、呕吐等消化道损害症状，1～2d内出现口腔黏膜的局部溃疡和糜烂，同时6例患者出现消化道出血，5例患者出现腹痛；2d后开始出现肺、心、肝、肾功能等多个器官受损的表现，其中肺损害最严重，出现得最早。

方法：治疗方法：①减少吸收，加快排泄。患者人院后尽快给予胃导泻，可以将150mL 15%漂白土溶液经过胃管注入胃内洗胃，4h/次，直到粪便绿色消失或者粪便中见到漂白土成分；然后使用甘露醇（20%）导泻。②血液透析联合血液灌流。③使用维生素E、维生素C等抗氧化剂，以对抗自由基的毒性；使用心得安（普萘洛尔）和维生素B2来阻止或减轻百草枯对肺组织的损伤。④及时给予患者利尿剂，通过尿液加速百草枯从体内的清除，同时注意保持酸碱平衡和补充电解质。⑤尽可能早地使用大剂量环磷酰胺及甲基强的松龙，防止肺纤维化的发生或进展。⑥对症支持处理，以保护患者的心、肾、肺、肝等重要脏器；对患者的心肌酶谱、肝功能肾功能和血气分析等指标进行动态监测，定期复查CT以明确肺部情况。

护理措施：①清除消化道残余百草枯的护理：临床上口服百草枯吸收率只有5%～ 15%，因此，进行清除消化道残余百草枯越早越好。在口服百草枯后6h内是最佳洗胃时间，但是即使>6h也要进行洗胃[7]。洗胃时为了避免未被吸收的百草枯反流时再次损伤口腔、咽喉、食管处的黏膜，不提倡使用催吐的方法；在插管前给予患者50～100mL的漂白土溶液（15%），用以中和口腔、咽喉、食管处百草枯的毒性；洗胃液要注意使用碱性液，如碳酸氢钠溶液（2%～5%）；在插管时动作要轻柔，插入深度50～70cm；碳酸氢钠溶液（2%～5%），温度33～38℃[8]；洗胃时协助患者摆放正确的体位，取头低左侧卧位，胃窦部抬高；压力要控制在-0.03 +0.03 MPa；洗胃结束后用100mL20%甘露醇导泻，导泻要密切注意患者的粪便的颜色，并仔细观察记录患者的面色、脉搏、血压，并注意失水的量，及时补充，以防止电解质紊乱、脱水及休克的发生[9]。②口腔处的护理：由于患者的口腔黏膜最先接触百草枯，因此处的黏膜受损亦较重，患者洗胃结束后及时给予碳酸氢钠漱口液（2%～5%），在口腔溃烂处涂抹思密达混悬液，并提醒患者及其家属在涂抹思密达混悬液后30 min内禁饮、禁食。③呼吸道护理：由于高浓度的百草枯可以使患者发生肺纤维化，肺内水肿、出血，产生呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭等。因此，护士要密切动态监测患者的血气分析及血氧饱和度等指标，注意观察患者的口唇、面部有无发绀，呼吸的节律、频率和深浅度[10]。患者在中毒后期出现低氧血症时要注意给氧浓度和流量，当Pa02< 40mmHg时才能给予患者低浓度、低流量氧气吸入（21%，1～1.5L/min）；禁止给予患者使用高压氧，为减少氧气消耗，要监督患者绝对的卧床休息；同时鼓励患者用力咳嗽，深呼吸等[11]。④保持呼吸道通畅：伴有肺部感染的需要时刻保持呼吸道的通畅，以防止由于痰液的黏稠和淤积导致的呼吸道阻塞。护士要定期指导患者进行有效的咳痰，并加强翻身拍背的次数和时间，正确给予雾化治疗。⑤积极协助患者进行肺功能锻炼：肺功能锻炼对于减缓肺纤维化，提高患者有效通气量方面具有重要作用。护士要积极指导、协助患者进行缩唇呼吸动作，即鼻吸气，缩口唇吹蜡烛样呼气，3次/d，20 min/次；或者进行腹式呼吸锻炼，即患者双手置于腹部或胸前，取半坐卧位，用鼻吸气，使得腹部鼓起，然后憋气3s，呼气时用力回缩腹部，同时要缓慢呼气5s左有[12]。⑥心理护理：>80%的口服百草枯患者都具有自杀倾向，此类患者大多情绪不稳定，心情沮丧。护士要注重对此类患者心理层面的关注，要在患者入院后及早与患者沟通，给予其更多心理上的关心，并联合家属给予更多的社会支持和关心，以稳定患者的情绪，疏通患者的不良心理，逆转患者心态，帮助患者树立对生活的希望和对疾病治疗的信心[13]。

结果

本研究中最后存活13例，存活率高达86.7% （13/15）。存活患者各项生命体征均正常，病情较治疗和护理前有明显改善，患者心态较入院前有较大好转。

讨论

在我国农村地区，百草枯是一种广泛应用的除草剂。百草枯除草效果良好、水溶性好、毒性大、腐蚀性强。若其与人体接触可以经过消化道、呼吸道、皮肤黏膜等吸收中毒，产生不良后果。目前在临床上对于百草枯中毒患者尚无有效治疗方法，患者的死亡率极高[14，15]。百草枯中毒后可以引起患者全身的多系統损伤，尤其以肺部损伤最为常见，可以导致肺组织的水肿、出血及肺泡变性和腔内透明膜形成，最终演变成肺纤维化改变。对百草枯中毒患者的救治能够成功，不仅要第一时间给予患者积极的抢救，对其进行洗胃、导泻、利尿、血液透析、血液灌流等，还要注重对患者的护理工作，良好的临床护理工作不仅可以增加对患者的抢救成功率，减少患者的痛苦。同时辅以有效的心理护理，更能在心理层面上减轻患者的痛苦，延长患者的生存时间和改善患者的生存质量。

参考文献

[1]魏晓琼，陈学兰.急性百草枯中毒患儿的综合救治与护理[J].护理实践与研究，2016，13（1）：72-74.

[2]吴芳，虞晓红，韦卫琴，等.依达拉奉联合杂合式血液净化在急性百草枯中毒并发急性呼吸窘迫综合征治疗中的作用[J].中国急救医学，2017，37（3）：242-246.

[3]中国医师协会急诊医师分会急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）[J].中国急救医学，2013，33（6）：484-489.

[4]刘颖，刘志.百草枯中毒的预后因素分析[J]中国急救医学.2005，25（9）：679-681

[5]胡峰，张贺，陈洁，等急性百草枯中毒患者急性肾损伤的临床特征[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（4）：341-345.

[6]康晓文，仝欢，曹凯强，等.剩余碱水平对百草枯中毒患者预后的预测价值[J].中华劳动卫生职业病杂志，2017，35（1）：25-29.

[7]董蠃.急性百草枯中毒合并严重口腔及食道损伤的黏膜护理[J].中国医科大学学报，2015，44（9）：860-861.

[8]张炜，孙海晨，邵旦兵，等.急性百草枯中毒的临床分型与预后分析[J].中华急诊医学杂志，2010，19（4）：357-360.

[9]孙晓莉，郑雪冰，霍鹏匕，等.血必净早期干预治疗百草枯中毒肺纤维化的临床研究[J].临床荟萃，2011，26（5）：430-432.

[10]朱金兰，徐艳，毕玉红，等百草枯中毒肺纤维化患者的护理[J].护理学报，2010，17（24）：30-31.

[11]田雷，周殊，程景林，等大剂量氨溴索联合甲强龙早期应用对百草枯中毒肺纤维化的疗效[J].安徽医学，2016，37（12）：1522-1524.

[12]邵雪，陈江华.急性百草枯中毒导致肺纤维化的发生机制及治疗进展[J]浙江大学学报（医学版），2014，4（6）：717-727.

[13]刘景艳，刘清敏，郭玉娟，等.百草枯中毒并发肺纤维化的危险因素分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2016，34（7）：520-522

[14]孔庆福，张华，王丽，等.急性百草枯中毒早期器官损害与细胞因子的变化[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（3）：159-162

[15]李晓莉，龚媛，张浩，等.环磷酰胺对百草枯中毒致急性肺损伤的疗效及安全性分析[J].中国全科医学，2013，16（26）：3124-3125