南通：长护试点的“扩散效应”

■文·图／本刊记者 张苗

2018年5月17日是罗江正式成为一名养老护理员的第245天。

作为江苏省南通市医保定点机构的派出人员，与往常一样，他要上门为申请到基本照护保险的失能人员服务。正在南通采访的记者决定跟随前往。上午10点，记者和罗江到达南通市港闸区唐闸街道的赵大爷家。敲开门，意想不到的一幕出现了：坐在轮椅上的赵大爷双手紧握一面锦旗，目光投向罗师傅，脸上还露出孩子般满足的神情。

“我父亲今天一早就盼着你来呢！”赵大爷的儿子一边跟罗师傅打招呼，一边向记者解释：“罗师傅为我父亲提供服务快一年了，每一个护理项目都让老人特别满意，所以老父亲总叫我‘客气点，打打招呼’。我说人家每次来，水都不喝一口，我怎么‘打招呼’？这不老爷子要求送锦旗，知道罗师傅今天会来，这锦旗是昨天下午催着取回来的。”赵大爷今年整100岁，由于年事已高，吃饭、行走、大小便等日常生活起居都不能自理。为了照顾他，赵大爷的女儿只好住进已年过七旬的弟弟家，和弟弟一起承担起照护职责。

“我今年75岁，我姐姐今年80岁，实话说这个年龄照顾老父亲，我们俩还是很吃力的。好在政府举办基本照护保险，罗师傅在上门为老父亲服务的同时，会给我们讲解每个动作的操作原理，还会纠正我们照顾老人时的不当动作。跟罗师傅搭档的还有一位王师傅，他们来了之后，别的不说，光是洗澡这一件事就帮了我们大忙。我父亲现在满意得不得了，还批评我说‘他们洗澡比你洗得好’。”趁着罗师傅去为赵大爷洗澡的时候，赵大爷儿子跟记者又多聊了几句。

填补制度空白

据了解，南通市2015年10月将基本照护保险制度作为社会保险“第六险”，正式列入社会保障制度体系。2016年1月1日开始探索实施；同年7月，南通被列入国家建立长期护理保险制度的试点城市。

“南通的照护保险制度，从一开始就是职工医保和城乡居民全覆盖。换言之，只要是参加职工医保、居民医保的人员，就视同参加照护保险。居民医保参保人员每年参保缴费时，一起缴纳照护保险费；职工医保参保人员的照护保险费，从个人账户中一次性代扣代缴。”南通市医保中心副主任潘涛介绍。

失能老人赵大爷为护理员罗江送上感谢的锦旗。

据了解，目前南通市照护保险筹资标准是每人每年100元，其中个人缴纳30元、医保基金筹集每人30元、财政补助每人40元。今后随着个人缴费和财政补助标准逐步提高，医保基金的筹集比例将逐步减少。待遇方面，只要是符合条件的参保人员，在作出评定结论次日起，即可在护理机构、养老机构、居家照护3种服务模式中任选一种。2018年，在医疗机构照护床位接受照护服务的重度失能人员,照护保险基金按每人每天70元标准支付,中度失能人员按每人每天30元标准支付；在养老服务机构照护床位接受照护服务的,重度失能人员由照护保险基金按每人每天50元标准支付,中度失能人员按每人每天30元标准支付；对失能人员接受居家服务的，实行提供服务和现金支付相结合的方式，其中上门服务采取每月280—600元的套餐方式，同时根据照护服务社会化的实际,对居家人员发放照护补助,补助标准为重度失能人员每天15元，中度失能人员每天8元,补助按天计算、按季发放。

“建立基本照护保险是对社保体系的一次完善。南通市基本照护保险集养老护理、疾病治疗、临终关怀于一体，现在已经实现照料护理与疾病治疗无缝对接。” 南通市医保中心主任孙华说。

孙华向记者举了个例子，一位姓俞的参保人员，2016年3月22日至4月26日因脑梗塞在南通第三人民医院住院35天，医疗费花去7万多元，虽然医保报了80%，但个人还是要负担1.3万多元。病情稳定后，考虑后续治疗阶段以护理为主，就转到了南通北阁护理院。这位参保人员在北阁护理院住院243天，个人仅需负担4200多元。孙华说：“这是多赢的局面，我们根据失能人员2016年和2017年的医疗费用计算，失能人员在护理院日均费用为82.14元，医保基金支付67.32元，个人负担14.82元，个人负担比例为18%；而医院的日均费用为595元，是护理院费用的7.2倍，个人负担159.11元，是护理院个人负担的10.74倍，个人负担比例达到26.74%。也就是说，将照护服务纳入照护保险支付范围,不但提高了参保人员的支付能力,还解决了失能参保人员‘以医代养’‘社会性住院’造成的医疗资源和基金浪费的问题。照护保险2016年列入南通市政府为民办实事项目,覆盖了120万职工医保和居民医保所有参保人员,目前有6348人享受到基本照护保险待遇。2017年起,我们全面推进居家上门服务,有70%的失能人员享受到上门服务,居家上门服务人次近22万,群众满意度达99%。”

实现经办标准化

据南通市医保中心办公室主任耿晨介绍，基本照护保险给南通带来的另一大效应是，实现了经办标准化。“南通市基本照护保险采取的是委托第三方参与经办、政府监督管理模式，我们把受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等事务，通过政府招标，确定有资质的商业保险公司，按照保本微利、风险共担的原则参与经办。照护保险收入扣除待遇支出、管理费用工作成本后，如果出现赤字，赤字金额由第三方与照护保险基金共同承担，如果有盈余，则盈余部分返还基金。” 耿晨说。

“南通市政府采购中心公开招标后，一共有4家保险公司中标，根据得分，中标单位按照4.5∶3∶1.5∶1的份额来确定各自权利与责任。中国平安得分最高，因此我们负责牵头，统筹、协调其他第三方中标单位一起组建了照护保险服务中心，并合署办公。经办服务工作经费按基金收入的固定比例提取，范围在1%—3%。医保有年度考核退出机制，若是第三方的经办工作量、工作质量、工作时效等考核结果不合格，就不能续签合作协议。哪家公司考核达不到要求，会被减少20%的中标份额，所减少份额由其他中标单位平均分配。” 平安养老保险股份有限公司保险运营部运营总监王晓燕告诉记者。

“的确，我们在搭建保基本、广覆盖等制度框架的时候，同步考虑了经办标准化。比如把照护保险交由第三方经办，所有工作流程需全部书面化。我认为，照护保险要健康发展，经办标准化应该是重中之重。首先，它让提供服务、享受服务、监督服务的三方有章可循。其次，经办标准化了，负面评价就少。2016年度和2017年度，南通市人社局连续两次获得‘南通市改革创新奖’，正是因为群众认可人社局实施的‘人民健康优先发展’战略。” 孙华说。

记者翻阅《南通市照护保险政策文件汇编（2017版）》，其中“委托第三方经办业务工作方案、失能人员评定工作规范、定点服务机构受托评定业务工作规范、居家业务工作规范、照护保险会计核算办法、照护保险档案管理办法、稽核审计办法”等众多规范性文件,出台初衷都是让提供服务、享受服务、监督服务的三方都有章可循。以《南通市基本照护保险委托第三方经办业务工作方案》为例，在“经办业务具体流程”一节中，对本地居家护理经办业务流程是这样描述的：（1）申请人员前往社区、市医保中心大厅领取（或市人社局网上下载）参保人员重度失能评定申请表，按要求填写后加盖社区公章；（2）申请人员将重度失能评定申请表、失能人员身份证复印件、社保卡复印件、代办人员身份证原件及复印件、病史等相关材料交至柜面咨询受理岗；（3）柜面咨询受理岗初审相关材料，对需要补证的材料一次性告知，通过后两个工作日内将重度失能评定申请资料提交评定岗。关于失能评定、争议处理等也有类似细节描述，并配有流程图。

据了解，南通市实施照护保险制度至今，共受理失能评定申请7000多件，评定通过率达到94%。孙华解释，高通过率代表鉴定准确性高，同时成本也低。因为在标准化流程里，失能评定除了个人诚信，还有社区监督、医院记录，最后经办部门配备专家上门鉴定，换言之，最后的“上门”更有针对性，而非铺天盖地鉴定。

促进产业发展

在填补制度空白、实现经办标准化之外，被基本照护保险带动起来的还有就业和照护能力提升。比如照护服务人员罗江，2017年9月进入南通新进驻的一家健康咨询公司，经过系统学习成为执证的养老护理员。现在不但能够将所学的专业知识、沟通技巧、实际操作应用到日常工作中，更能细致敏锐地观察被照护人的体征、精神状态，还能帮助家属理解失能人员的需求，指导家属学习专业照护技巧。据罗江所在公司总经理苗丽华介绍，2016年，居家照护服务在南通市场上还是块“短板”，基本照护保险制度推出后，上海的总公司闻讯而来，第一年便投了500万元。“当时南通市场上可以提供居家照护服务的公司特别少，而且人们对养老护理员的认知，依然停留在家政员、保姆这样的层面上。短短两年，照护服务公司像雨后春笋般开办和成长起来。社保部门要求养老护理员必须持证上岗，我们公司把这个职业定位为‘照护管家’，提倡尊重这个岗位、尊重这个职业，因此进驻南通，我们坚持招聘和培训专职员工，给他们提供五险一金，并对不同级别的照护管家进行相应培训。我们还培训可以提供医疗服务的高级管家，要求其必须有护士职业经历。”

罗师傅也告诉记者，虽然学习专业的护理知识、记住康复医学名词、完成每日的照护报告都是挑战，但只有提高自己的综合能力，才能称得上专业养老护理员，才能成长为全面的照护管家。“尊重，是用自己的专业赢得的。比如洗脚这一件小事，被照护人的身体感知能力、腿脚是否水肿，都能反映其身体状况，这就考验养老护理员的专业知识是否扎实。我们接触的老人，凡是需要助浴服务的，都是数着日子盼着我们上门。有的老人记不清年月日，但一定记得住我们是哪天上门助浴，有的甚至会提前一天去确认热水阀门能不能打开……他们的家属对我们也特别信任，有的甚至要把家里钥匙托付给我们。虽然出于工作的规范性不能接受，但感觉被信任，我们心里特别欣慰。”

据了解，南通将照护服务公司纳入定点管理后,目前已有定点上门服务机构14家。这些居家服务公司新增从业人员2000多人，提升了上门居家服务能力。与此同时，为规范照护保险上门服务行为，南通的照护保险管理机构还召集各定点服务机构、保险公司开展廉洁建设教育和照护服务技能培训,目前已举办了3期照护人员培训班,240多人取得资格证书。在基本照护保险制度的推动下，一批护理院也应运而生。最近两年，南通市新增护理型养老机构18家，护理型床位在养老机构总床位占比提升至45%以上，社会资本投入照护服务的总金额超过6亿元。同时，这一制度还促进了护理工作从粗放的生活护理向精细化、专业化照护转变，定点养老机构被倒逼提升服务质量、规范经营,实现了照护服务能力提升、群众受益、行业发展的良性循环。■

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7月7日，由中国社会保障学会医疗保障专业委员会、《中国卫生》杂志社、《健康报》社主办的药物经济学应用与发展座谈会在北京召开。大会围绕国际药物经济学进展、药物经济学应用的国际经验、药物经济学与医保准入谈判以及药物经济学与临床用药管理等方面展开了研讨，并分肿瘤、精神障碍、呼吸系统、心血管疾病和合理使用抗菌药物5个分会场，针对相关疾病进行药品经济学分析。国家医疗保障局、国家卫生健康委员会等部委的相关司局，大专院校及医疗机构的药物经济学、医保、医学、药学领域的专家和学者，地方医保管理机构，制药企业等方面均有代表参加。（张春红 邹萃）