输尿管镜钬激光碎石术并发症及护理进展

张瑾 鲁轶文 赵丽敏��

【摘 要】输尿管结石几乎均来源于肾脏，是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处。通过输尿管镜进行钬激光腔内碎石是治疗输尿管结石有效手段，钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。它具有创伤小、出血少、住院时间短、结石清除率高、并发症少的优点。但及时了解发生并发症的原因不仅有利于做好相关并发症的护理，而且可减轻患者痛苦，达到愈合良好，对增进护患关系都有着极为重要的作用。

【關键词】输尿管结石；钬激光；并发症；护理

【中图分类号】R473

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）12-296-01

1 前言

随着输尿管结石患者日趋增多，经输尿管镜钬激光碎石是一种广泛应用，成功率高且安全的碎石技术，临床碎石效果肯定，有效解除结石引起的梗阻，保护肾功能，缓解患者因结石引起的临床症状[1]，在临床上受到了广泛的关注，而全面、优质的护理工作也直接影响到术后病人恢复的效果，因此做好术后并发症的护理就尤为重要。使用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石过程中，可能会出现如下并发症[2-5]：输尿管镜置入困难、结石漂移、输尿管损伤、术后疼痛、血尿、双J管相关的并发症、感染、膀胱痉挛，现将其发生原因及护理进展综述如下。

2 术后并发症及护理进展

2.1 输尿管镜置入困难 进行输尿管镜钬激光碎石术，首先通过尿道从输尿管膀胱开口置入输尿管镜，不同患者输尿管膀胱开口形态、输尿管膀胱壁内段内径有差异，这就给输尿管镜置入带来挑战[3-5]。当输尿管镜置入困难时，可以使用双导丝法、输尿管扩张法如果还是无法顺利进镜，则置入双J管2周后再手术等[2， 3]。输尿管镜不能顺利置入，患者结石无法一期处理，势必给患者心理带来负面影响，术后的心理护理尤为重要，通过心理护理，缓解患者焦虑情绪、使患者理解为什么需要二期碎石等，从而有效的疏导患者的负面情绪，为二期碎石做好准备[6， 7]。

2.2 结石漂移至肾脏 输尿管镜钬激光碎石过程，结石漂移至肾脏的发生率8%-15%[2]，发生结石漂移的主要原因有：结石位于输尿管上段且梗阻以上的输尿管明显扩张、置入输尿管镜过程中冲水压力过大、碎石过程中因激光冲击力使结石漂移[2， 8， 9]。随着技术的进步，对于预防结石漂移的方法也越来越成熟，但是结石的漂移无法完全避免，在输尿管镜钬激光碎石过程中，可以采取以 麓胧┓乐菇崾啤V萌胧淠蚬芄讨校没虺逑吹难沽Σ灰螅×勘3值脱梗辉谒槭爸萌胱枥棺爸锚？0]；碎石过程中，使用小功率虫蚀状碎石，应注意把结石与息肉或输尿管粘连的部位放到最后处理[1]；应用较细的200μm光纤比550μm光纤碎石，尽量将导丝和输尿管导管跨过结石位置使结石固定不动，再进行碎石，碎石效率更佳；术中患者的体位应取截石位并抬高床头10°-15°使结石不易上飘[3]；碎石过程中如手术野不清，避免盲目碎石，可一期留置双J管二期碎石；如结石漂移至肾盂，可以使用输尿管软镜碎石，如输尿管软镜不能置之，则考虑一期留置双J管二期碎石或术后体外震波碎石[2]。如结石漂移，在诊治过程中配合好医生，做好护理工作。结石漂移至肾脏，常需要二期碎石，给患者带来不同程度的心理焦虑等情绪反应，术前术后医护人员要向患者做好心理护理，对患者及家属进行充分的告知，使患者及家属充分理解。术前对患者及家属进行充分的手术宣教，使患者及家属对于手术的过程及发生结石漂移有充分的心理准备[8]。

2.3 输尿管损伤 输尿管损伤是经输尿管镜钬激光碎石常见的并发症原因，多发生于初学阶段，发生率为6%-14%[2， 5]。受损原因主要有[2]： 手术视野不清晰，手术中强行进入输尿管或碎石导致输尿管的损伤；输尿管局部出血较多，试行使用激光进行止血时引起损伤；医生缺乏经验，术中忽视了输尿管与周围组织的关系，盲目进行碎石或者进镜，引发输尿管损伤[5]。操作中，置入输尿管镜时对输尿管的弯曲处及生理狭窄要十分注意，确保手术视野清晰时将安全导丝及输尿管镜沿管腔缓缓推进，当安全导丝及输尿管镜置入受阻时禁止盲目进镜或插入，避免损伤输尿管[4]。同时做好术前准备，术中操作仔细、轻柔。因为输尿管下段和膀胱壁段成角与输尿管梗阻部位较脆弱，若术中操作导管用力过大时易造成输尿管损伤穿孔，因此，对可能造成输尿管损伤的外科手术，术后应做CT检查和尿路造影，发现问题及时处理。应根据病情采取合理的治疗方案，使用双J管保持引流通畅，一般情况下，若术中发现输尿管损伤或者术后48h之内可展开一期手术修复，修补伤口，进行粘膜修复，行输尿管膀胱再植和肾盂输尿管吻合，之后置入双J管，拔管后可痊愈[5]。对于术后48h才发现输尿管损伤的患者根据病情展开二期修复而后期诊断的患者可在3个月后展开修复。不论是否有损伤均置入双J管引流，以免造成输尿管狭窄或肾区不适等症状。护理：根据患 呤踔星榭觯绶⑸瞬煌潭鹊氖淠蚬芩鹕耍鹾竺芮泄鄄旎颊吣蛲馍那榭觯厦芄鄄旎颊吒辜〗粽拧⒀空屯吹惹榭觯绯鱿置飨阅蛲馍⒆刺逭魅绶⑷取⒏共堪榈龋笆蓖ㄖ缴⑿愍？1]。对出现输尿管损伤的患者，进行心理疏导，缓解患者焦虑、烦躁情绪，告知患者输尿管损伤经过适当的治疗，完全能够康复。也可以进行音乐舒缓治疗[12]。

2.4 术后疼痛 输尿管镜钬激光碎石术后患者会出现不同程度的腹痛、尿道放射痛甚至肾绞痛。经尿道手术的患者多数是由于输尿管支架置入、留置导尿以及术中损伤等因素引起。疼痛会导致患者精神情绪方面的焦虑、紧张、失眠等情况，不利于术后恢复[12， 13]。术前医护人员要向患者做好心理护理，与之交流做好安慰工作消除其紧张的情绪[14]。可以使用音乐疗法吸引患者注意力，缓解手术创伤带来的疼痛[15]，也可使用药物镇痛，但是非药物镇痛无毒副作用，患者更易接受，利于康复。若疼痛不能缓解，遵医嘱合理使用止痛药物，并告知患者药物会引起的不良反应。

输尿管镜钬激光碎石术中灌注压造成肾实质反流，肾包膜张力增高等均可引起肾绞痛。肾绞痛是由于术后仍有残存结石、血块或异物阻塞输尿管，引起管壁平滑肌痉挛导致肾内压力急剧增高所导致[2， 3]。出现肾绞痛时，应立即通知医生遵医嘱对症处理[8， 16]，协助行KUB或B超检查，检查有否残存结石、血块或者其他异物，双J管的位置有否移动或脱落，发现异常及时遵医嘱配合处理，再者了解有否梗阻，发生梗阻情况，也应及时对症处理如使用非甾体类镇痛药物及M受体阻滞剂等，缓解病人的疼痛[3， 4]。

2.5 血尿 输尿管镜钬激光碎石术后绝大多数患者会出现不同程度的肉眼血尿，多数是由术中输尿管镜损伤粘膜组织或双J管刺激输尿管和膀胱粘膜引起，凝血异常或术前使用阿司匹林者易出血[2， 4]。护理对策：术前停用阿司匹林等抗凝药3-7天；医护人员要做好患者的心理护理，减轻其焦虑的心情[8， 11]，告知患者术后轻度血尿为正常情况一般术后2-3天即可消失；术后严密观察出血量及生命体征监测，如持续大量鲜红色血尿，需要告知医生，遵医嘱合理使用止血药物[17]，出血量大警惕出血性休克，反复出血立即行介入造影止血；术后卧床休息，避免用力咳嗽，摒大便等增加腹压的动作，避免剧烈翻身，以免引起出血；鼓励患者多饮水，既可以防止结石再发又可以减少血块形成以及尿路感染，减轻血尿[18]；加强营养，多食高营养、高蛋白、粗纤维食物，保持大便通畅，提高机体抵抗力；卧床期间加强基础护理，防止压疮的发生，注意保暖，预防肺部感染；嘱患者多饮水，保持日尿量2000ml[13]。

2.6 双J管相关的并发症 导致双J管的变形或脱落多数是由于患者体力劳动、动作幅度过大、做了弯腰下蹲等动作引起的。有研究表明此类并发症的患者近5%-7%[19]。留置双J管同时也会出现以下并发症（1）放置双J管术后导致膀胱刺激征，症状轻的患者可以嘱其改变体位缓解膀胱刺激征，放松心情，多饮水；症状明显可遵医嘱使用解痉药物，必要时行膀胱镜调整双J管位置[20， 21]。（2）双J管刺激摩擦粘膜引起血尿，嘱患者多饮水，必要时告知医生遵医嘱使用止血药物，或行膀胱冲洗[22]。（3）尿液反流：放置双J管后使输尿管蠕动明显减慢或消失，排尿时由于逼尿肌收缩，膀胱内压力增大，膀胱内尿液大部分由尿道排出体外，少量尿液反流至肾盂。若大量尿液反流至肾盂对肾功能有明显影响，故术后留置导尿的患者，待导尿管拔除后，应指导患者定时排尿[19]。（4）尿路感染：与饮水少、双J管刺激、尿液反流、免疫功能下降以及留置导尿等因素有关，加强基础护理，保持会阴部清洁，嘱患者多饮水，症状即可减轻或消失[23]。（5） 术后留置双J管的患者还会出现腰痛腰酸的现象，轻度腰部酸痛为正常现象，拔除双J管后即可缓解，告知患者避免重体力劳动，以及弯腰忽然下蹲、四肢及腰背部同时伸展的运动，以防双J管变形或移位[3， 19]。对患者进行科学的饮食指导，忌食豆制品、草酸高的食物如菠菜、笋、草莓、浓茶等；睡前慎喝牛奶，宣传多饮水防止结石再发。出院后嘱患者自行观察排尿情况，一般术后2-4周来院拔除双J管。

2.7 感染 术后的逆行感染与手术操作、防止双J管和留置导尿有关[2， 20]。原因有：原本术前的尿路感染未得到控制[3]；梗阻常伴感染，病原菌入侵；抵抗力减弱反复感染；术中损伤输尿管导致尿液外渗引发感染；术中液体灌注压力过高，病原菌进入血液循环造成感染[5]；引流不畅，尿路梗阻。发生感染发热后应遵医嘱合理使用抗生素治疗。术后导尿管也是引起感染的重要因素，应妥善固定导管，避免滑脱、扭曲、受压、变形，集尿袋应低于耻骨联合，避免尿液反流引起感染并准确记录出入量[7]；加强基础护理，做好每日两次会阴护理，保持会阴部和导尿管清洁干燥[24]；导尿管材质的选择也对术后感染起到作用，普通材质的尿管容易损伤粘膜引起感染，所以要选择硅胶导尿管，其壁薄、内径粗、流速快，不易发生沉积[25]；导尿管插入深度适宜；导尿管一般留置2日即可拔除，拔除后嘱患者多饮水可减少尿路感染和利于残存结石排出。高热患者可根据患者的体温做出相应的处理，给予物理降温或药物降温，加强抗感染、补液[26]。也应意识到防治感染的重要性： 术前、术中、术后合理使用抗生素，术前做好尿培养；术中操作轻柔尽量避免损伤输尿管，避免病原菌进入血液循环；严格执行无菌操作原则。

2.8 膀胱痉挛 输尿管镜钬激光碎石术后膀胱痉挛是指膀胱平滑肌或膀胱括约肌痉挛性收缩，无炎症变化[2， 24]。主要由于尿液长时间滞留、尿中异物刺激膀胱引起。亦可由于双J管移动，导管留置时间过长刺激膀胱三角区引起，轻度症状可自行改变体位或膀胱区湿热敷或将导尿管球囊注水减至5-8ml来缓解痉挛，突发重度痉挛立即通知医生遵医嘱合理使用止痛解痉药物或协助医生行KUB观察双J管位置，脱落于膀胱内应行膀胱镜取出或重新置入[3， 9]。

3 小结

输尿管镜钬激光碎石术后注意休息，避免体重物，避免体力劳动；避免忽然下蹲、弯腰，腰部四肢同时伸展的运动，以防双J管变形或滑脱；多饮水每日饮水量2000-3000ml[11， 27]，利于残存结石排出也可减少尿路感染，忌食豆制品、草酸高的食物如菠菜、笋、草莓、浓茶等；睡前慎喝牛奶；出院后自行观察尿液色质量有异常及时来院就诊[13]；术后2-4周来院拔除双J管；定期门诊随访良好的生活习惯、饮食习惯以及环境因素等可以预防输尿管结石的发生[11]。

输尿管镜下钬激光碎石具有创伤小、碎石率高、恢复快等优点，术后良好的护理理配合是手术取得成功、减少并发症和愈后良好的保证。

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