赖国清,戴优霞
子宫肌瘤好发于30~50岁的女性,有流行病学研究调查指出:孕妇中大约有0.3%~0.5%合并子宫肌瘤,且发病率有上升趋势[1-2]。妊娠合并子宫肌瘤患者,子宫肌瘤加剧了胎盘的粘连,易引起产后出血[3],在临床治疗中终止妊娠时是否能行子宫肌瘤剔除术还存在较大争议,已成为临床研究的一个热点问题[4]。本研究以本院的80例患者为例,探究同期与分期剖宫产术、子宫肌瘤剔除术的效果差异,报道如下。
1.1 临床资料 选取2015年2月~2017年12月来本院妇产科就诊的妊娠合并子宫肌瘤患者中选出80例,排除位于阔韧带、宫颈等特殊位置的肌瘤患者,排除合并其他疾病的患者。根据患者自主意愿分组:分期组患者40例,年龄20~42岁,平均(33.2±2.2)岁,孕周36~41周,平均(38.79±0.33)周;初产妇24例,经产妇16例。同期组患者40例,年龄21~40岁,平均(33.5±2.3)岁,孕周37~40周,平均(38.72±0.35)周;初产妇22例,经产妇18例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义,有可比性。
1.2 方法 分期组:先行常规剖宫产术,产后根据患者恢复状况择期行子宫肌瘤剔除术治疗。同期组:进行常规剖宫产术,胎儿娩出后立即静注缩宫素20 U和宫体注射缩宫素20 U,根据剖宫产术的切口方式钳夹子宫切缘止血,清理宫腔,然后立即探查子宫肌瘤的位置,若黏膜下无肌瘤,则常规缝合子宫切口,行子宫肌瘤剔除术治疗:首先于瘤体基底部或是周围肌注缩宫素20 U,按摩子宫,使瘤体界面清洗,行子宫肌瘤剔除术,对于浆膜下或是黏膜下有蒂的肌瘤,首先于肌瘤附着处剪断,摘除瘤体,无蒂的肌瘤或是肌壁间肌瘤,于瘤体表面沿着长轴做横切口,用组织钳牵拉肌瘤,于包膜壁与肌瘤间剥离肌瘤,最后剪除多余的包膜,用可吸收缝线以U字形缝合关闭瘤腔,包埋缝合浆膜,结束手术。术后给予常规抗感染治疗。
1.3 观察指标 ①围手术期指标:手术时间、术中出血量、缩宫素用量、术后24 h阴道出血量。②预后指标:肠蠕动恢复时间、切口愈合时间、恶露排净时间、住院时间。
1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理,计量资料采用“x±s”表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组的围手术期指标对比 同期组患者的手术时间明显较分期组患者长(P<0.05);两组患者的术中出血量、缩宫素用量、术后24h阴道出血量对比差异无统计学意义,见表1。
表1 两组的围手术期指标(x±s)
2.2 两组的预后指标对比 两组患者的肠蠕动恢复时间、切口愈合时间、恶露排净时间以及住院时间对比差异无统计学意义,见表2。
表2 两组的预后指标(x±s)
子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤,好发病于育龄期女性,而妊娠期孕妇合并子宫肌瘤较为少见,多数为小肌瘤。但是对于妊娠合并子宫肌瘤患者,妊娠期旺盛的孕激素和雌激素分泌加重了子宫肌瘤的进展,严重的会出现血管破裂等严重后果。据流行病学调查研究显示:妊娠期合并子宫肌瘤群体的流产率是无子宫肌瘤妊娠人群的3~4倍,合并子宫肌瘤的危险性较高。
随着近年来医学技术的发展和剖宫产率的持续居高不下,不少产妇在剖宫产术中发现子宫肌瘤,而关于行剖宫产术的同时是否可行子宫肌瘤剔除术还存在较大争议。有学者认为:女性子宫肌壁血流丰富,在剖宫产术后肌瘤会自然缩小,不主张行同期的子宫肌瘤剔除术。而且认为同期手术会加大术后感染、出血的风险,不利于产后康复[5]。但是,部分患者的子宫肌瘤易变性,影响产后的子宫复旧,而且产后可能出现肌瘤持续增大的现象,于是部分学者认为同期手术治疗是必要的[6]。同时,剖宫产术后子宫对缩宫素敏感性增强,自然收缩状况良好,有利于保持子宫肌瘤界限的清晰;胎儿的娩出使得处于子宫下段肌瘤包膜变得松弛,更易于包膜的分离以及肌瘤的剔除[7-8]。而行分期手术治疗不仅增加了患者的痛苦和心理压力,而且增加患者的经济负担。
本研究结果显示:同期组患者除手术时间较分期组更长外,在手术指标以及术后的恢复指标、恶露排净时间等产后保健指标对比上差异无统计学意义,提示我们在剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的,虽然手术时间延长,但是却并不会增加围生期的风险,对于产妇产后的保健恢复影响不大,安全性较高。谭小平等[9]人指出:虽然行剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术延长了手术时间,但是不会增加产妇产后大出血以及相关并发症发生的风险,不影响产后的子宫复旧,安全可靠。本研究认为:在剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术还需注意如下几点:①严格把握手术适应证,严格把握剖宫产术、子宫肌瘤剔除术的手术适应证,并做好术前准备,由经验丰富的医生操作,提高手术成功率。②合理选择手术切口。强化术前的诊断以及影像学检查,综合两个手术的特点、产妇的胎儿状况、子宫肌瘤大小、位置等,合理设计手术切口。③术中合理应用缩宫素和抗生素,避免抗生素的滥用,预防术后感染。④剔除肌瘤应在剖宫产术的切口缝合后进行,保持子宫体的完整,减少出血;剔除肌瘤时保持层次的清洗,尽量保存肌瘤周围的子宫壁,避免修剪过多引起缝合困难或是产后的子宫严重变形等。最后取出肌瘤时尽量从一个切口中取出,减少术中出血量。
综上所述,剖宫产术+子宫肌瘤剔除术同期手术治疗妊娠合并子宫肌瘤安全有效,不会对产后恶露排净时间、产后康复等造成不利影响,无需二次手术,减轻患者的痛苦,值得推广。