HELLP综合征80例临床分析

徐美容

HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常并发于重度子痫前期，严重威胁母儿生命。本病临床表现多为非特异性症状，确诊主要依靠实验室检查，易延误诊断，一旦误诊随着病情迁延后果极为严重。现将本院收治的80例HELLP综合征患者进行回顾性分析，给临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年9月江西省妇幼保健院共收治80例HELLP综合征，患者的年龄19～46岁，平均年龄（31.41±7.53）岁；停经23+4～27+6周6例，28～31+6周18例，32～36+6周39例，37～41+1周17例；其中初产妇30例，经产妇50例，孕次1～8次。双胎8例，单胎72例，胎儿畸形1例。部分性HELLP综合征患者19例，完全性HELLP综合征61例。产前诊断75例，产后诊断5例。

1.2 诊断标准 完全性HELLP综合征诊断标准如下[1]：①血管内溶血：a.外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞；b.血清总胆红素≥20.5μmol/L，血清结合珠蛋白＜250 mg/L；②肝酶升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L，LDH水平升高；③血小板减少：＜100×109/L。以上3项中有任一项或两项出现异常则诊断为部分性HELLP综合征。

1.3 治疗方法 ①重度子痫前期的治疗：解痉，降压，镇静，合并全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时予速尿治疗，严重低蛋白血症伴腹水者补充白蛋白后再利尿；②地塞米松：孕周＜34周予地塞米松促胎肺成熟，血小板＜50×109/L者尽早使用地塞米松治疗；③输注血小板及其他血液成分：血小板＜50×109/L且数量迅速下降或存在凝血功能障碍时应考虑备血及血小板，血小板＜20×109/L，应输浓缩血小板及新鲜冰冻血浆；④保肝治疗：予异甘草酸镁注射液、还原型谷胱甘肽及护肝片等；⑤适时终止妊娠；⑥监护心肝肾脑等重要器官的功能，及时处理并发症。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生情况 2015年1月～2017年9月本院共分娩55 986例，其中重度子痫前期1 267例，HELLP综合征80例。HELLP综合征患者占同期分娩总数的0.14%，占重度子痫前期病例的6.31%。

2.2 临床表现 80例中，71例有不同程度不适感，头痛40例，右上腹或上腹痛35例，恶心、呕吐25例，视物模糊7例；出现水肿或体质量增加45例，右上腹或上腹部肌紧张或压痛21例，血压升高75例，血压正常5例。多数患者表现为重度子痫前期及并发症的临床特征，缺乏特异性的临床表现。2.3 实验室结果 完全性HELLP组的TBIL、ALT、AST值均高于部分性HELLP组，而PLT值低于部分性HELLP组，差异有统计学意义（P＜0.05），LDH值的比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组实验室指标比较（x±s）Table 1 Comparison of laboratory indexes between the two groups(x±s)

2.4 分娩方式及麻醉方式 80例中，阴道分娩10例，剖宫产70例。剖宫产指征多为重度子痫前期和（或）胎儿宫内窘迫等。剖宫产距离确诊HELLP综合征时间差均＜24 h。70例剖宫产患者中，连续硬膜外麻醉45例，腰麻9例，全麻15例，局麻1例，麻醉方式的选择与血小板计数有关，血小板正常或轻度减少多采用硬膜外麻醉或腰麻，血小板＜80×109/L或血小板迅速下降，一般采用全麻。

2.5 孕产妇合并症、并发症及结局 80例中，重度子痫前期68例，产前子痫2例，妊娠期高血压5例，血压正常5例。可见，HELLP综合征患者85%并发于重度子痫前期，6.25%血压正常。80例中，低蛋白血症69例（占86.3%），其中12例有腹水，输白蛋白治疗。其他产科合并症及并发症如下：胎盘早剥5例，产后出血6例，失血性休克2例，DIC 4例，贫血24例，妊娠期肝内胆汁淤积症6例，妊娠期糖尿病8例，羊水过多5例，羊水过少12例。较严重的全身并发症如下：心衰9例，肾衰3例，肾损害7例，肺水肿1例，麻痹性肠梗阻1例，高血压眼病7例，高血压危象2例，高血压脑病2例，颅内出血1例，心包积液1例，MODS 1例。大多数患者合并数种并发症，常累及多个系统。因MODS孕产妇死亡1例。

2.6 围产儿并发症及结局 80例中，胎儿生长受限23例，胎儿宫内窘迫13例，死胎4例，胎儿畸形1例。除外4例死胎，晚期流产（剖宫取胎或引产）5例，早产55例，足月产16例。孕周不足28周的6例中，剖宫取胎5例，利凡诺引产1例，其中1例为胎死宫内。另外3例胎死宫内中，1例停经30+1周患者，因重型胎盘早剥并胎死宫内行剖宫取胎，1例39+1周自然临产经阴道分娩，1例30+2周利凡诺引产。另有1例28+2周合并严重FGR，剖宫取胎新生儿丢失。以上10例胎儿或新生儿均丢失。其余70例患者（包括双胎8例），共分娩新生儿78个。78例新生儿体质量0.90～4.05 kg，平均体质量（2.11±0.58）kg；1分钟Apgar评分8～10分有66例，4～7分有10例（轻度窒息），1～3分有2例（重度窒息）。12例宫内缺氧新生儿，经积极处理后，5分钟Apgar评分8～10分有8例，4～7分有4例。仅1例10分钟Apgar评分不合格，为7分，至NICU进一步治疗。统计的78例新生儿均存活。

3 讨论

3.1 病因及发病率 本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，其发生可能与自身免疫机制有关[1]。王晓临[2]的研究中，HELLP综合征患者占同期分娩总数的0.45%，占重度子痫前期的25.74%。本资料占比明显偏低，HELLP综合征患者占同期分娩总数的0.14%，占重度子痫前期病例的6.31%，估计与重度子痫前期及时终止妊娠，减少了向HELLP综合征发展有关。

3.2 临床表现及早期诊断 多数患者表现为重度子痫前期及并发症的临床特征，缺乏HELLP综合征的特异性的临床表现，易延误诊治。应注意并非所有HELLP综合征患者均有高血压，本资料中，有5例患者血压正常，值得注意。LDH升高是诊断HELLP综合征的敏感指标，有助于早期诊断，本资料显示，即使是部分性HELLP综合征，LDH也明显升高。LDH水平和血小板减少程度与本病严重程度密切相关，注意动态监测。对重度子痫前期伴有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的患者应保持高度警惕，密切观察患者，常规急查血生化、血常规及凝血功能，并及时追踪化验结果，有助于早期诊断HELLP综合征。产后发生的HELLP综合征表现更为危险，到目前为止，在临床实践中缺乏对产后HELLP综合征的筛查或预测，严重的腹水可能是重度子痫前期患者产后HELLP综合征的一个线索[3]。

3.3 孕产妇并发症 本资料孕产妇并发症依次为腹水，心衰，胎盘早剥，DIC，肾损害，肾衰，产后出血，高血压眼病，高血压危象，高血压脑病，失血性休克，肺水肿，麻痹性肠梗阻，颅内出血等。Vigil-De Gracia等[4]的横断面研究及Logistic回归分析显示，子痫前期伴HELLP综合征比不伴HELLP综合征相比，高血压脑病更常见，且死亡的孕产妇均伴有HELLP综合征，产妇死亡率与低血小板计数和严重的收缩期高血压密切相关。Chawla等[5]的研究中，HELLP综合征的发病率为0.45%，HELLP综合征中12.5%的孕产妇和45.8%的围产儿死亡。而本组资料，HELLP综合征患者在终止妊娠后病情明显改善，各项实验室指标多于产后2 d开始恢复，预后无明显差异，仅1例（占1.3%）孕产妇死亡和11.4%（10/88）的围产儿死亡，因此早期诊断、及时处理对HELLP综合征预后有重要意义。

3.4 治疗 HELLP综合征治疗原则是在治疗妊娠期高血压疾病的基础上，纠正凝血因子不足，适时终止妊娠，HELLP综合征母儿死亡及并发症发生率高，病情演变较快，终止妊娠才是唯一有效的治疗[6]。本研究认为及时终止妊娠，能明显改善母儿预后，HELLP综合征为进行性疾病，会随着妊娠的继续而出现各种不良后果，一旦明确诊断为HELLP综合征应立即终止妊娠。胡矩锋等[7]指出，大约70%的患者分娩前处于进展状态。林明[8]也认为一旦确诊应该立即终止妊娠。本组资料显示，分娩时间距离确诊HELLP综合征时间差均＜24 h，因MODS孕产妇死亡1例，除外10例不可避免的胎儿及新生儿丢失外，其余78个新生儿均存活，且预后良好。妊娠大于32周者，应立即终止妊娠；妊娠小于32周者，结合本资料，绝大多数合并严重并发症，建议不要盲目期待治疗延长孕周，最好在24 h内终止妊娠，不宜超过48 h。高慧等[9]也认为对HELLP综合征患者应尽快终止妊娠，去掉病因是治疗本病最基本的方法，但是对于妊娠小于32周者终止妊娠时机与本研究不一致，推荐期待4 d内终止妊娠。关于分娩方式，因HELLP综合征多并发于重度子痫前期且病情进展快，若短期之内不能经阴道分娩，建议放宽剖宫产指征。麻醉方式的选择与血小板计数有关，血小板正常或轻度减少多采用硬膜外麻醉或腰麻，本资料硬膜外麻醉和腰麻占67.5%，且安全有效，未发生局部出血等情况；血小板＜80×109/L或血小板迅速下降，一般采用全麻，避免局部出血风险。

因此，临床医生在诊治重度子痫前期同时应加强对HELLP综合征的认识，应保持高度警惕，及时追踪化验结果，有助于早期诊断。在确诊HELLP综合征后24 h内终止妊娠，是最有效的治疗措施，可有效地降低母儿病死率，能明显改善母儿预后。