PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

张文君，李琪，占欢腾

股骨粗隆间骨折是老年常见骨折之一，目前临床上股骨粗隆间骨折发病率逐年增加[1]，持续性的疼痛以及术后长期卧床严重影响患者的生活质量，也是导致老年人死亡和残疾主要原因之一，股骨粗隆间骨折治疗的重点是早期的复位以及有效固定，同时采用有效手术方式能够使患者尽早下床、改善髋关节功能、减少卧床对降低病死率及致残率具有重要意义。目前临床上有两种固定方式：髓内固定和髓外固定，防螺旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotion，PFNA）是临床中最常见的髓内固定方法[2]，具有微创、固定力臂短以及抗旋转能力强的优点，髓外固定主要以动力髋钉（DHS）为主，本研究主要探讨的就是对比性研究PFNA在治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，为有效指导治疗提供依据，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年1月～2016年11月在本院骨科收治的40例老年股骨粗隆间骨折患者，采用随机数字法将患者分为观察组与对照组，其中观察组20例，年龄60～80岁，平均年龄（69.2±5.4）岁，男8例，女12例。EVANS分型Ⅰ2例，EVANS分型Ⅱ3例，EVANS分型Ⅲ7例，EVANS分型Ⅳ6例，EVANS分型Ⅴ2例。合并糖尿病5例，合并呼吸系统疾病5例，合并心血管疾病7例；对照组20例，年龄58～79岁，平均年龄（68.7±6.4）岁，男7例，女13例。EVANS分型Ⅰ3例，EVANS分型 Ⅱ3例，EVANS分型Ⅲ6例，EVANS分型Ⅳ6例，EVANS分型Ⅴ2例。合并糖尿病6例，合并有呼吸系统疾病4例，合并有心血管疾病8例。两组患者在临床资料上比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组：采用PNFA手术方法进行，麻醉方式采用全麻或硬膜外麻醉，内收患者患肢15度左右，C臂透视指导下进行复位，复位满意后，切口位置为大粗隆顶点向下沿大腿外侧切口，长度约5～7 cm，充分暴露骨折部位，在大粗隆顶点下方打入导针，C臂X线机监测导针位置以及复位情况，确定导针进入髓腔后插入主钉，沿股骨近端外侧1.5 cm插入颈部保护套筒，同时打入颈部导针和扩外侧骨皮质，安装并锁定螺旋刀片，上好远端螺钉，拧入尾帽，钉尾接负压引流管，冲洗止血后逐层缝合。

对照组：采用DHS手术方法进行治疗，患者取仰卧位，C型X线透视下进行牵引复位，去股骨近端外侧切口，充分暴露骨折部位，C型臂正侧位引导导针位置，选择适应长度的髋螺钉沿着导针方向拧入股骨颈，在髋螺钉尾部套入钢板套筒后，将钢板固定在股骨干上，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、手术切口长度，患者疗效采用Harris髋关节评分标准[3]，其中90～100为优，80～89为良，70～79为中，低于70为差。全程观察患者疼痛，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）)评分[4]，0～10分，疼痛程度依次增加。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、手术切口长度均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比（x±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(x±s)

2.2 两组患者手术疗效对比 观察组治疗后Harris髋关节评分优良率为90%，对照组为70%，观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者VAS评分对比 两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义，术后1个月、术后1年观察组VAS评分均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

随着社会人口老龄化不断加剧，股骨粗隆间骨折发生率逐年增高，是老年人股骨近端骨折最常见的类型，约占髋部骨折的50%[5]，老年人基础疾病多，常伴有高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等，保守治疗效果不佳，如牵引等非手术治疗，长期卧床导致褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症发生率增大，肌肉牵拉容易造成髋内翻以及髋关节功能障碍，成为老年人股骨粗隆间骨折死亡和致残的主要原因[6]，非手术治疗死亡率高达37%，如何采用有效的手术治疗对患者预后意义重大。目前临床中主要有髓内固定和髓外固定两种固定方式，本文髓内固定主要以PFNA为主，而髓外固定以DHS为主。DHS是既往治疗股骨粗隆间骨折临床中最常见的手术方法，曾是金标准，其特定是采用髓外钉板固定系统静力加压和动力加压双重作用，具有固定牢靠、滑动加压功能的优点，但是对于老年患者，其手术具有创伤较大、固定部位在股骨外侧骨皮质，易发生内侧皮质压缩、头颈旋转、钉切割股骨头、头颈切割穿钉钢板拔钉及钢板断裂等现象[7]。

表2 两组患者Harris髋关节评分对比Table 2 Comparison of Harris hip scores between the two groups

表3 两组患者VAS评分对比（x±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s)

PFNA是髓内固定的代表，其力臂短靠近负重力线[8]，减少负重后身体重力在钉上的应力弯曲，其手术操作具有半闭合操作微创的优点，有利于减小手术切口，组织剥离较少，术中出血能明显减少，同时PFNA将螺旋刀片固定位置在股骨颈且为垂直锤入[9]，不需要采用钻孔进入，这样的手术方式能有增大螺旋刀片与骨质的接触面积，有效增强两者结合后的锚力，PFNA主钉设计符合股骨解剖，采用6度外展角利于从大转子间置入[10]，对股骨头血运营养影响小，同时主钉远端具有弹性，能够有效避免应力集中[11]，从而能够不强求骨折解剖复位，充分保护骨折端血运，有利于手术后的对骨折端提供稳定支撑和抗旋转力[12]，整体稳定性较常规手术明显提高，有利于患者骨折愈合，PFNA能更大可能的保留骨质、抗旋转及抗成角能力、抗切出能力。为患者术后早期活动以及下床活动提供了保证，从本研究结果中可以观察到采用PFNA手术方法治疗的观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、手术切口长度均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），研究结果中PNFA手术方法能有效减少手术时间、手术切口，利于患者早期康复，Harris髋关节评分、VAS疼痛评分相比较DHS手术方法更优，明显提高疗效。

综上所述，PFNA手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折术后卧床时间短、手术切口小、术中出血量小，治疗疗效相比较常规手术能明显提高，利于患者术后早期活动及康复，值得在临床中推广应用。