腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术治疗T1a期肾癌的效果探讨

陈保春，田龙江，刘利峰，孙 峰，孙青风，王 浩，史庆路

（沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

近年来，随着影像学技术的不断发展及定期健康体检的普及，T1a期肾癌（无症状的小肾脏恶性肿瘤）的检出率逐年提高。进行肾部分切除术是目前临床上治疗T1a期肾癌的主要手段[1]。有学者指出，与采用开放式手术相比，用LPN（腹腔镜下肾部分切除术）治疗T1a期肾癌具有创伤小、患者术后恢复快等优点[2]。但有研究发现，接受腹腔镜下肾部分切除术的T1a期肾癌患者常会发生肾脏热缺血及缺血-再灌注损伤。近年来，腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术在治疗T1a期肾癌方面得到了广泛的应用，并显现出较为理想的效果。本文对沧州市人民医院收治的6例T1a期肾癌患者的临床资料进行回顾性研究，旨在探讨用腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术治疗T1a期肾癌的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文的研究对象为沧州市人民医院2008年1月至2015年4月收治的6例T1a期肾癌患者。这6例患者中有男4例，女2例；其年龄为35～60岁，平均年龄45岁。这些患者均无明显的症状，其病情均经双肾增强CT检查得到确诊，且均签署了自愿参与本研究的知情同意书。其中排除患有多发性肾癌、遗传性肾癌及不能耐受手术的患者。进行双肾增强CT检查的结果显示，本组患者中肿瘤位于右肾的患者有4例，位于左肾的患者有2例；位于肾上极的患者有2例，位于肾中极的患者有3例（其中2例患者的肿瘤位于肾中极偏背侧，1例患者的肿瘤位于肾中极偏腹侧），位于肾下极的患者有1例；其肿瘤的直径为1～2.5 cm，平均直径1.75 cm，且肿瘤未侵犯其肾髓质。本组患者均存在以下手术适应证：1）术前其肿瘤的临床分期为T1a期。2）其肿瘤无淋巴结及远处转移。3）其肿瘤的最大直径＜3 cm。4）其肿瘤侵犯肾实质的深度局限于皮质。5）其肿瘤位于肾外侧（以冠状位肾实质、肾盂、肾盏交界处上下连线为分界）。6）术前其中山评分（Zhongshan Score,ZS Score）＜4分[3-4]。

1.2 治疗方法

为这6例患者均应用腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术进行治疗。进行腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术的具体方法是：对患者进行全身麻醉，协助其取升高腰桥的健侧卧位。在其第12肋下1 cm与腋后线相交处做第一穿刺点，在其肋缘下2 cm与腋前线相交处做第二穿刺点，在其髂棘上2 cm与腋中线相交处做第三穿刺点。分别使用直径为12 mm、5 mm、10 mm的trocar（穿刺器）对上述穿刺点进行穿刺。为患者建立人工气腹，将气腹内的压力控制在10～12 mmHg之间。将30°高清腹腔镜及操作器械置入腹腔内，在腹腔镜的引导下清除部分腹膜外脂肪。沿腰大肌切开侧锥筋膜，剪开肾周筋膜及肾脂肪囊，游离肾实质与肾周脂肪囊的间隙。找到肾动脉，在其附近留置F6红色导管。对肾肿瘤进行游离，使用德国Starmedtec公司生产的Vela激光机（光导纤维的直径为600μm，功率为60～80 w）在距离肿瘤边缘0.5 cm处对其进行切割。边切割边进行止血处理，尽量完整地切除肿瘤，并注意保持肿瘤包膜的完整。使用一次性脉冲冲洗器（冲洗液为生理盐水）对术区进行冲洗，并重点观察肿瘤切缘处有无活动性出血点。在确认术区无活动性出血后，使用止血纱布对术区进行压迫止血。将人工气腹内的压力调高至18 mmHg，保持此压力10 min。关闭人工气腹，观察腹腔内是否有活动性出血点。在确认无活动性出血点后，将肿瘤标本置于标本袋中，并经12 mm的切口取出。在10 mm的切口处留置引流管[5]。

2 结果

这6例患者均手术成功，且在术中未阻断肾动脉、未对创面进行缝合；其手术的时间为40～60 min，平均手术时间45 min，其术中的出血量为20～100 ml，平均术中出血量50 ml；其中无患者需要输血或因术后腹腔出血而需要接受进一步的治疗。进行术后病理检查的结果显示，本组患者中有4例患者患有透明细胞癌，有2例患者患有颗粒细胞癌。在术后，对本组患者进行为期1～8年的随访（平均随访时间为3年）。在术后第1年，每6个月对其进行1次CT复查。从术后第2年开始，每年对其进行1次CT复查。在进行CT复查时，未发现患者存在肿瘤复发及淋巴结远处转移的情况。本组患者的各项手术指标见表1。

表1 本组患者的各项手术指标

3 讨论

近年来，随着影像学技术的不断发展及定期健康体检的普及，无症状T1a期肾癌的检出率逐年提高。进行肾部分切除术是目前临床上治疗T1a期肾癌的主要手段[6]。有研究指出，用肾部分切除术和肾癌根治术治疗T1a期肾癌均可取得良好的效果；与采用肾癌根治术相比，用肾部分切除术治疗T1a期肾癌能够显著提高患者术后的生存质量[7]。以往临床上在施行腹腔镜下肾部分切除术的过程中需要暂时阻断肾动脉（以控制出血、保持术野清晰）。但阻断肾动脉可造成肾脏热缺血及缺血-再灌注损伤，且阻断肾动脉的时间越长，对肾功能的损伤越大。近年来，有学者在临床研究中证实，用腹腔镜下非阻断肾部分切除术治疗1a期肾癌可取得良好的效果，且安全性较高[8]。BAHLER等[9]认为，肾实质受损比肾脏热缺血对肾功能的影响更严重。吴斌等[10]研究指出，用腹腔镜下免缝合肾部分切除术治疗T1a期肾癌是安全可行的。铥激光是通过Tm:YAG固态二级管形成的激发光，其波长为2.013 μm，接近水分子的吸收峰值，故能够被人体组织中的水分子高效地吸收，从而不易损伤切缘周围的组织[11]。有研究指出，铥激光对人体组织热损伤的深度约为钬激光的25%。相关的临床实践证实，用腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术治疗T1a期肾癌可取得较为理想的效果，且安全性较高。本研究的结果显示，本组6例患者均手术成功，其预后良好。这与以往文献的结论相符[11]。需要注意的是，在使用腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术治疗T1a期肾癌时，若患者在术中发生大出血，应立即阻断其肾动脉，并对其创面进行缝合止血，以防止其发生严重的并发症。

综上所述，用腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术治疗T1a期肾癌的效果较好，且安全性较高。