江苏省张家港地区妊娠妇女红细胞叶酸水平调查

孙建方，蔡新红，蒋冯霞，陈 静

(张家港市妇幼保健所，江苏张家港 215600)

叶酸(folic acid)是机体正常细胞生长和DNA合成的一种重要必需维生素。叶酸缺乏会导致巨幼细胞性贫血并最终引发严重的神经系统疾病[1～3]。尤其预防孕早期妇女叶酸缺乏是胎儿神经管畸形(neural tube defects，NTDs)发生在围孕期不可忽视的一项重要工作。人体叶酸水平常用血浆叶酸、血清叶酸和红细胞叶酸来衡量。血浆或血清叶酸易受到膳食习惯等因素影响，相关报道数据差距较大。而红细胞叶酸与红细胞更新过程有关，能反映人体内叶酸的较长期变化状态和叶酸储备情况。用红细胞叶酸含量作为评价预防NTDs及相关疾病的生物学指标已被国内外学者认同[4，5]。叶酸定量检测，目前有四类方法：微生物法、放射免疫法、高压液相色谱法和化学发光免疫测定法。化学发光类免疫检测相对较新，且基本实现了全自动化，适宜医疗机构即时和规模化的大样本检测。由于叶酸检测方法不尽相同，即便相同的仪器所给用户有用的参考值不一，造成可用以借鉴数据相差明显[5，6]，在国内尚缺乏统一比对数据情况下，我们严格实验室质量控制，对665例孕妇在不同孕期进行了红细胞叶酸含量监测，以提供本地区孕妇注册并实施补充叶酸后的随机状态下红细胞叶酸数据的表达。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2014年8月8日～2015年6月23日在张家港市妇幼保健所建卡的665例孕妇，年龄17～44岁。按年龄分组，<20岁4例，20～30岁523例，>30岁138例。其中孕早期为9～12周，孕中期为13～27周，孕晚期为28～产前，分别行早孕、中孕、晚孕期各三次红细胞叶酸检测。

1.2 仪器和试剂 Beckman Coulter Access2全自动微粒子化学发光仪(贝克曼-库尔特公司，美国) 及配套叶酸测定试剂盒(仪器配套试剂、质控品、标准品和定标液)。严格按说明书操作，仪器经校准和每日室内质控通过后进行样本测试。

1.3 方法 仪器经校准和每日室内质控通过后进行样本测试，严格按说明书操作。空腹采集EDTA抗凝静脉全血标本3 ml，同时测定样本红细胞比积用于计算。轻轻颠倒全血样本数次使之充分混匀，取50 μl全血加入1 ml溶血剂中(制备溶血液)轻轻震荡使溶血样本均匀，室温环境下避光竖直存放至少90 min后，在1.5 h内上机完成测定溶血样本叶酸含量。红细胞内叶酸浓度=溶血液叶酸浓度×21/红细胞比积值。每次检测前用试剂盒所带标准品校准工作曲线(r≥0.97)，并严格质量控制。本方法试剂盒提供的红细胞叶酸正常参考值为140～836 ng/ml。

2 结果

2.1 妊娠早、中、晚各期红细胞叶酸水平 665例孕妇早、中、晚期红细胞叶酸含量分别为672.27±212.38(243～1 435)ng/ml，862.41±276.17l(210～1 711 ng/ml)ng/ml，818.25±290.96，(195～1 611 ng/ml) ng/ml。张家港市妇保所建卡孕妇总体红细胞叶酸均数在正常范围，孕早期水平相对中晚期稍低；各孕期最低值均高于本方法试剂盒提供的正常参考值下限；各期超出参考值上限人数及比例分别为113例(17.0%)，353例(53.1%)，289例(43.5%)，各期无低于参考值下限人数；若采用文献[4]推荐值400 ng/ml衡量，孕早、中、晚期低于此文献推荐值人数及比例分别为43例(6.5%)，17例(2.6%)和32例(4.8%)。

2.2 不同年龄段妊娠妇女在孕早、中、晚期红细胞叶酸监测结果 见表1。统计分析显示，小于20岁年龄段孕妇各孕期监测数据全部大于推荐值400 ng/ml；20～30岁年龄段和大于30岁年龄段孕妇各孕期监测数据低于推荐值的各有不同占比。20～30岁年龄段523例孕妇，其中孕早期低于文献推荐值者占7.27% (38/523)，大于30岁年龄段低于推荐值者5例，占3.62%(5/138)，两个年龄段共有43例。孕早期不同年龄段红细胞叶酸含量水平差异性分析显示，20～30岁年龄段与大于30岁年龄段组差异具有统计学显著性意义(t=-3.873，P<0.01)。20～30岁年龄段孕妇红细胞叶酸含量孕早期最低，孕晚期次之，孕中期相对最高，其中孕早期和孕中期、孕早期和孕晚期红细胞叶酸含量差异均有统计学显著性意义(t=-13.827，-9.944，P<0.01)；孕中期和孕晚期红细胞叶酸含量差异无统计学意义(t=2.551，P>0.05)。138例大于30岁年龄段孕妇红细胞叶酸含量依次相同于20～30岁年龄段，其中孕早期和孕中期、孕早期和孕晚期红细胞叶酸含量差异均有统计学显著性意义(t=-4.875，-3.574，均P<0.01)；孕中期和孕晚期红细胞叶酸含量差异无统计学显著性意义(t=1.573，P>0.05)。

表1不同年龄段各孕期红细胞叶酸检测结果(单位：ng/ml)

2.3 不同孕期红细胞叶酸水平数据配对分析结果 见表2。孕早期和孕晚期红细胞叶酸总体水平相对较低，孕中期最高。不同孕期红细胞叶酸水平差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

孕早期是胎儿器官系统分化、胎盘形成的关键时期，细胞生长、分裂十分旺盛，此时叶酸缺乏会造成胚胎发育过程中DNA甲基化模式紊乱，其代谢异常导致胎儿罹患唐氏综合征以及胎儿神经管畸形(NTDs)，包括无脑儿、脊柱裂等[7]。

表2不同孕期妇女红细胞叶酸含量配对差异分析(ng/ml)

NTDs发生的时间在受精后16～30天，在神经管闭合完成阶段(停经28天内)，红细胞叶酸可反映120天内机体叶酸状态，是较为理想的叶酸营养状况反映指标。预防NTDs发生，是孕期广泛开展的红细胞叶酸检测的一个重要目的。排除众多的血浆和血清叶酸水平报道，较近的有关红细胞叶酸报道显示，北京海淀妇保院[5]，用微粒子化学发光法检测3 458例孕妇红细胞叶酸水平为806.5±273.7ng/ml；北京安贞医院[8]电化学发光方法研究提示：30例补充叶酸60天以上的孕妇红细胞叶酸水平为911.23±198.19 ng/ml；云南计生研究所化学发光免疫测定[6]261例育龄妇女红细胞叶酸水平为529．79±205．44 ng/ml，以预防NTDs推荐值为标准进行判断，则红细胞叶酸水平偏低率为73.95%(193/261)。我们检测665例红细胞叶酸总体均值为784.31 ng/ml，与以上数据均值粗略比较明显大于云南计生研究所检测结果，略低于北京两种方法的结果。孕早期孕妇红细胞叶酸水平低于孕中期及孕晚期，尤其是在孕早期20～30岁、30岁以上两个年龄段有6.5%受检者低于推荐值情况，可能原因有：①非计划的怀孕，事先未做孕前的叶酸补充；②常规按时按量补充叶酸，不排除受检者是否存在叶酸代谢障碍的遗传风险[9，10]。由于妊娠期机体对叶酸需求量增多，虽然通过合理饮食可以改善体内叶酸水平，但是食物中叶酸活性受地域、饮食习惯、烹调方式及蔬菜种类的影响较大，所以妊娠妇女仅通过膳食补充是不够的[11]。为保证围产期女性叶酸的摄入量，目前已有多个国家通过强制性叶酸补服来预防胎儿神经管畸形。我国妇幼保健相关部门也在育龄妇女中推广增补叶酸，包括从准备怀孕前3个月到整个孕期进行叶酸补充。由于胎儿DNA的合成，胎盘、母体组织和红细胞增加都使孕妇对叶酸的需要量大大增加，所以即使胎儿的神经系统在孕早期已经发育完成，但孕中、后期的缺乏仍然会引起巨幼红细胞性贫血、先兆子痫、胎盘早剥等的发生。但是，孕妇应在医生的指导下科学服用叶酸，曾有研究发现妇女过度增补叶酸可能增加多胎妊娠危险性，因此增补叶酸的安全性也一直是学术界关注的问题。