血栓弹力图参数与血浆狼疮抗凝物质相关性探讨

沈 韻，刘 禹，梁 茜，许冠群

(上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025)

血栓弹力图(thromboelastography，TEG)可实时记录凝血启动到纤维蛋白形成、血小板与纤维蛋白结合、血小板聚集和血块形成到血块溶解的全过程，可反映体内凝血全貌。它可较好地预测患者体内的出血倾向[1]，但它是否能准确反映患者体内高凝状态却不置可否[2，3]。狼疮抗凝物质(lupus anticoagulant，LAC)是一种作用于磷脂的IgG或IgM抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APA)，是抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)患者发生血栓的独立危险因素。目前关于TEG各参数与血浆LAC的相关性报道较少，本研究对此进行了深入探讨。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月～2018年3月本院收治的LAC阳性患者共56例(排除并发出凝血系统其它疾病)，其中男性27例，中位年龄45岁；女性29例，中位年龄44岁。根据阳性强弱又分为弱阳性组6例，中阳性组20例，强阳性组30例。同时收集健康对照组40例，其中男性15例，中位年龄48岁；女性25例，中位年龄38岁。

1.2 试剂和仪器 LAC筛选试验与确诊试验测定试剂盒(美国IL公司)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)检测试剂盒(日本Sysmex公司)，高岭土激活剂(Kaolin○R，美国Hemoscope公司)，ACL TOP700全自动凝血分析仪(美国IL公司)，Sysmex CS5100全自动凝血分析仪(日本Sysmex公司)，TEG○R5000型血栓弹力图仪(美国Hemoscope公司)。

1.3 方法

1.3.1 标本采集与处理：所有患者空腹状态下采集3管枸橼酸钠抗凝(抗凝浓度为109 mmol/L，抗凝比例为1∶9)静脉血，每管2.7 ml。其中的2管3 000 r/min离心15 min，分离血浆，供LAC及APTT检测用。TEG检测采用全血标本。2 h内完成检测。

1.3.2 样本检测：①LAC检测采用美国IL公司ACL TOP700全自动凝血分析仪及其配套试剂(HemoslL)，LAC<1.20为阴性，1.20≤LAC<1.50为弱阳性，1.50≤LAC<2.00为中阳性，LAC≥2.00为强阳性。②APTT检测采用日本Sysmex CS5100全自动凝血分析仪及其配套试剂。③TEG检测采用美国Hemoscope公司的TEG○R5000型血栓弹力图仪及其配套试剂，按仪器说明书进行质量控制及标本检测。首先，将高岭土激活剂室温放置30 min，缓慢上下颠倒枸橼酸钠抗凝的外周血标本，取1 ml加入含有高岭土激活剂的小瓶内，缓慢上下颠倒5次，室温放置10 min备用。将一次性TEG普通检测杯置于检测架上，加入20 μl氯化钙(0.2 mol/L)。将准备好的含有高岭土激活剂的全血标本340 μl沿检测杯内壁缓慢注入杯中，上杯后立即运行，运行时间>90 min，直至完成凝血和纤溶全过程。记录反应时间(R值)、最大振幅(MA值)和凝血综合参数(CI值)。

1.4 统计学分析 本研究使用GraphPad Prism v6.0软件进行统计分析。组间比较采用one-way ANOVA检验，相关性分析采用Spearman轶相关检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常对照组及狼疮抗凝物质阳性患者LAC，APTT，TEG R值，MA值以及CI值检测结果 见表1。各组间APTT，TEG R值和CI值的差异均有统计学意义(F值分别为40.70，13.52和9.185，均P<0.000 1)，各组间TEG MA值的差异无统计学意义(F=0.967 3，P=0.424 7)。组间两两比较结果见表2。

表1正常对照组及狼疮抗凝物质阳性患者LAC，APTT，TEG R值，MA值以及CI值检测结果±s)

注：APTT参考范围为22.3s～38.7s；R值参考范围为5 min～10min；MA值参考范围为51mm～69mm；CI值参考范围为-3～3。

表2 正常对照组及狼疮抗凝物质阳性患者LAC，APTT，TEG R值，MA值以及CI值组间比较

注：*P<0.05，差异有统计学意义。

其中，狼疮抗凝物质阳性患者组的APTT和TEG R值显著高于正常对照组，CI值显著低于正常对常组(P值均<0.000 1)。TEG MA值在两组间的差异无统计学意义(P=0.518 0)。LAC弱阳性组与LAC中阳性组患者的APTT差异无统计学意义(P>0.05)，其余各组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。TEG R值和CI值仅在LAC阴性组与LAC中阳性组以及LAC阴性组与LAC强阳性组间的差异有统计学意义(P<0.05)。MA值在各组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 正常对照组及狼疮抗凝物质阳性患者LAC与APTT，TEG R值，MA值以及CI值的相关性分析 见图1。96例标本的LAC值与APTT，TEG R值、MA值以及CI值均存在相关性，且LAC与APTT及R值间为正相关，相关系数分别为0.791 8(P<0.000 1)和0.712 3(P<0.000 1)，而LAC与MA值和CI值间为负相关，相关系数分别为-0.247 9(P=0.014 9)和-0.636 0(P<0.000 1)。APTT延长、R值增大、MA值减小和CI值减小均代表低凝状态，与患者体内的高凝状态不符。

A. LAC与APTT的相关性分析；B. LAC与TEG R值的相关性分析；C. LAC与TEG MA值的相关性分析；D. LAC与TEG CI值的相关性分析。

图1 96例标本的LAC值与APTT，TEG R值，MA值及CI值间的相关性分析

3 讨论

TEG检测早在1948年便作为科研工具投入使用，近20年来，由于检测方法的自动化和标准化，其逐渐应用到出血倾向检测、抗血小板治疗监测、溶栓治疗监测、川崎病诊断等领域[1，4～6]。但是，对于其是否能预测血栓事件的发生却没有定论。王艳海[2]的研究表明，TEG参数与急性脑梗死患者常规凝血指标存在相关性。而周闯等[3]人的研究显示，下肢深静脉血栓形成以及下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞患者TEG参数与正常人对照组间的差异无统计学意义。狼疮抗凝物质可损伤血管内皮细胞、激活血小板、抑制蛋白C活化并抑制纤维蛋白溶解系统，是抗磷脂综合征患者发生血栓的独立危险因素[7]。但是，在实验室常规筛查试验中，LAC则主要干扰磷脂依赖的凝血反应，使APTT延长，与体内高凝状态不符。因此，本研究对TEG参数与血浆LAC的相关性进行了探讨。

目前关于TEG在抗磷脂综合征患者中的应用报道较少，且结论不一。一项国内的研究显示，系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患儿组TEG检测R值、K值及LY30较正常对照组显著缩短，CI值显著增大，可较好地反映患儿体内的高凝状态[8]。但是，Breen等[9]的研究表明，既往发生过血栓的APS患者的R值显著高于无症状组及正常对照组，且TEG各参数在正常对照组及无血栓APS患者组间的差异无统计学意义。本研究结果与后者相似，LAC阳性组的R值显著高于正常对照组，CI值显著低于正常对照组，MA值在两组之间的差异无统计学意义。各项研究结果的差异可能由于患者组成不同、LAC阳性程度和类别不同以及口服抗凝药物等混杂因素的影响。R值延长与CI值的减小可能均是狼疮抗凝物质对磷脂依赖的凝血反应的干扰作用，并不是患者体内高凝状态的真实反应。在创伤患者中，TEG MA值是预测患者深静脉血栓与肺栓塞发生的风险相关性较好的指标[10]。徐恺等[11]人的研究也表明，TEG MA值>62 mm可作为脑梗死患者发生下肢深静脉血栓的预测指标。虽然狼疮抗凝物质也有活化血小板的作用，但本研究及既往研究均提示其不影响TEG MA值[8，9]。此外，柏明见等[12]人的研究表明，血清清蛋白水平与SLE患者疾病活动性相关性较抗dsDNA抗体更高。临床实验室应进一步探寻评估SLE患者疾病活动性与血栓发生风险的相关指标。

综上所述，基于LAC的异质性及其对磷脂依赖的凝血/抗凝反应的干扰作用，虽然TEG各指标与LAC存在相关性，但TEG检测并不能反映LAC阳性患者体内的高凝状态。TEG检测对APS患者血栓形成倾向的预测作用以及治疗监测需要通过更大样本量、更严谨试验设计的前瞻性研究进一步验证。