神经导航及神经内镜下切除垂体腺瘤的疗效观察

张云强 李斌 周朝阳 唐国强 方松 陈加贝

(湖南省郴州市第一人民医院神经外科， 湖南 郴州 423000)

近年来，随着神经内镜技术的发展，进一步提高了对垂体腺瘤的手术治疗质量，神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术被普遍认同并广泛开展。神经导航下辅助神经内镜切除垂体瘤，提高了精准治疗，本研究回顾性分析2015年8月至2017年5月收治的59例神经导航下神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除手术患者的临床资料，系统探讨神经导航下神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术相关并发症和防治方法，现报告如下。

一、对象与方法

1. 一般资料：2015年8月至2017年5月行神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术59例，其中男29例，女30例，年龄19～65岁，平均年龄42.2岁。头痛55例，异常闭经38例，泌乳24例，肢端肥大8例，视力、视野改变13例，动眼神经麻痹5例。

2. 影像学检查(见图2A、B)：术前行蝶鞍部CT及MRI检查，要求薄层扫描，其中微腺瘤(直径<1 cm)5例，大腺瘤(直径>1 cm)32例，巨大腺瘤(直径>3 cm)4例。

3. 血内分泌检查：血泌乳素(prolactin, PRL)增高24例，平均增加134.1 μg/L，血生长激素(growth hormone, GH)增高11例，平均增加2.2 μg/L，血促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)增高4例，平均增加2.3 pmol/L，血促甲状腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone, TSH)增高2例，平均增加1.4 mIU/L，PRL+GH增高3例。内分泌正常17例。

4. 手术仪器：BrainLab影像导航系统，德国Karl Storz医疗仪器公司的神经内镜(直径4 mm的0°和30°)及配套光源和相关视频采集系统，蛇牌微型磨钻，神经内镜经蝶手术器械若干。

5. 神经导航下手术过程及疗效：以BrainLab Vector Vision无框架影像导航系统为例手术过程及术中导航(见图1A～D)：手术采用气管内插管全身麻醉，患者仰卧位，头部后仰15°～30°，Mayfield头架固定，将导航参考架固定在头架上，并确保患者头部与参考架相对位置的固定。启动神经导航系统，核对红外线定位系统的角度和距离，使其与参考架之间无屏障，再予探针按标记顺序逐一注册标记贴，标记点一般选择6～8个，系统误差≤ 3 mm，并选取眼眶、鼻根、鼻尖等骨性标记验证注册的准确性。注册成功后拆除术野内的未消毒参考架、探针及头面部标记贴。鼻腔及术野常规消毒后更换已消毒的参考架及探针。定位精确性机器定位误差为1.0～1.7 mm，平均1.5 mm；根据导航术中蝶窦前壁、鞍底及蝶窦腔颈内动脉管和视神经管隆起的定位准确性为100%，手术时间导航注册使用时间2～10 min，平均5 min；手术时间35～110 min，平均50 min，较以往类似患者的手术时间明显缩短。最后任意选择左侧或右侧鼻腔进入，于皮肤黏膜交界处切开鼻腔内侧黏膜并剥离，置鼻腔牵开器于黏膜下并推断骨性鼻中隔，进一步剥离黏膜显露双侧蝶窦开口及犁状骨，在神经导航探针导引下确定蝶窦前壁中线，打开蝶窦前壁，去除蝶窦黏膜后显露鞍底。此时再予导航探针确定鞍底、前颅凹底及斜坡的位置，在导航探针引导下于鞍底开窗约1 cm×1 cm，用细长针于鞍内穿刺确定无动脉血及脑脊液后，电凝鞍底硬脑膜并“+”切开，即见肿瘤组织。此时再经导航探针确定视神经、视交叉、颈内动脉及海面窦的具体位置，然后分块刮除肿瘤，在刮除肿瘤过程中，用导航探针随时确定切除范围，切勿损伤视神经、颈内动脉等重要结构，在神经内镜下力争全切肿瘤(见图3A、B)。肿瘤切除后予明胶海绵或止血纱布填塞瘤腔，颅底用明胶海绵、骨片、脂肪等修补。最后双侧鼻腔用膨胀海绵填塞。术后患者症状均好转。肿瘤全切除54例，次全切除5例，术后57例患者头痛、视力下降、视野缺损等临床症状均有不同程度的改善，术后垂体有关激素,如泌乳素、生长激素等均在1～2 w内恢复正常。4例出现一过性尿崩，给予垂体后叶素及弥凝治疗半月内缓解。

图1 术前影像学检查

A: 术前神经导航注册；B～D: 分别是用于术前注册用CT矢状位、轴位、冠状位，红色标识肿瘤位置

图2 术前和术后磁共振对比

A: 术前MRI 可见垂体瘤；B: 术后MRI复查肿瘤被全部切除

图3 神经内镜下垂体瘤切除前后对比

A: 神经内镜下术中可见垂体瘤；B: 神经内镜下肿瘤全部切除

二、结果

所有59例患者均采用复查CT、MRI和血清内分泌学检查进行随访，随访截止时间2017年5月31日，随访时间3～48个月，平均24个月。1例视力轻度下降，左侧颞侧视野缺损，余均恢复正常。1例性功能障碍恢复。2例月经恢复，泌乳状态消失。1例肿瘤复发，3例在术后3个月经MR确诊为肿瘤残留行γ刀治疗，随访48个月，未见肿瘤再生长。术后出现短暂性脑脊液鼻漏3例，予以腰大池引流1 w后，脑脊液漏停止。短暂性尿崩3例，予以垂体后叶素肌注6 U，症状缓解。无颅内感染及出血病例。

三、讨论

垂体瘤手术入路主要有两种：经蝶入路和经颅入路。随着显微技术的进步，微创手术已越来越普及。经蝶垂体瘤摘除术是目前广泛采用的方法，手术简单，费时少，创伤小，手术病死率低[1]。但蝶鞍有其解剖结构的特殊性：两侧为海绵窦及颈内动脉，前界为前颅凹底，后界为斜坡。同时，术中还经常遇到蝶鞍内多重分割，鞍底扁平难以确定鞍底或斜坡区域等，使打开鞍底时，经常迷失方向，误入前颅凹底、斜坡或损伤蝶鞍两侧的海绵窦，出现严重并发症。既使打开鞍底前可行C臂X射线机定位，但其操作不便、定位欠准确。神经导航系统是从有框架立体定向系统的基础上发展而来的无框架立体定向导航系统，已成为微侵袭神经外科的重要构成部分它体现了显微神经外科、神经影像和计算机技术的综合发展，代表了影像神经外科的最新进展。近年来，神经导航得到了广泛的应用，使一部分以往通过手术难以到达的禁区病变得以切除，并能够通过精确的定位以最小的损伤获得最大的病灶切除效果[2]。自从1986年Roberts发明了神经导航技术以来，现已被广泛应用于神经外科手术中。该技术在术中能明确提示蝶窦前壁、鞍底及肿瘤位置，在打开蝶窦前壁和鞍底时，这些骨性结构位置固定，不会发生偏移。目前影像导航系统已广泛应用于耳鼻咽喉-头颈外科、神经外科、骨科等的手术治疗。在临床上应用最多是BrainLab导航系统，它为一种红外线导航系统。

导航手术在内镜经鼻腔-蝶窦入路鞍区手术中的运用，Ohhashi等[3]进行了47例导航引导下的内镜经鼻垂体腺瘤切除术，导航定位准确率100%，明显缩短了手术时间，但是患者临床预后与以往手术相比并无显著性差别。Lasio等[4]采用影像导航进行了11例复发垂体腺瘤的经鼻手术治疗，并将手术时间、预后及术后并发症与以往类似患者进行非导航手术的情况进行了对比研究，结果显示导航手术时间明显缩短，而其他方而并无差异。因此，导航手术在经蝶内镜手术的应用应有一定的适应证，结合文献，我们认为在垂体腺瘤的经蝶手术中使用导航的适应证为：①蝶窦腔发育不良或者过度气化者。②巨大垂体腺瘤与颈内动脉、视神经关系密切者。③垂体微腺瘤。④鼻腔狭窄，容易术中出血的生长激素型、ACTH型垂体腺瘤。

导航手术在内镜经蝶鞍区手术中的具体作用有：①术中定位：在蝶窦发育不良或者过度气化者，通过使用注册的吸引器或骨凿等手术器械可以使术者对蝶窦腔及鞍底进行精确定位，避免定位误差。木组患者与以往类似患者非导航手术相比，手术时间明显缩短的主要原因在于手术定位时间明显缩短。以往认为蝶窦腔发育不良者是传统经蝶手术的禁忌证，原因在于容易损伤蝶鞍周围结构而引起致命性并发症。本组1例蝶窦腔气化不良者，在导航引导下用电钻磨出鞍底骨质并成功切除垂体腺瘤。②识别术中危险的解剖部位：根据导航影像，可尽早识别蝶窦外侧壁的颈内动脉管和视神经管隆起，并在术中避免误伤所致灾难性后果。③指导垂体微腺瘤的术中定位：在导航引导下对微腺瘤进行准确定位，使术中寻找微腺瘤的时间明显缩短。④指导术中手术操作：将垂体刮匙进行注册后可在导航仪上实时显示切除肿瘤所达到的程度和范围，但是上述手术操作需在内镜直视下进行，需要结合术者的经验进行操作，在切除部分肿瘤后由于垂体腺瘤周围结构向术野区移位，过分相信导航的指引将有可能损伤鞍旁结构[5]。

神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术是治疗垂体瘤最常用的手术方式，利用人体自然腔道作为入路，可以减小手术创伤，并且神经内镜下光照条件更好、手术视野更加清晰，这就有利于在镜下辨认瘤体组织和正常组织，保证切除的彻底性。传统的开放手术受到手术视野和操作空问的限制，无法彻底的清除肿瘤组织，而残留的腺瘤组织会导致手术后激素水平仍维持在较高水平[6]；神经内镜下手术的优势在于视野清晰、操作精细，有助于彻底清除肿瘤组织，并使激素水平降低[7-8]。本组结果显示，患者手术时间、术后卧床时间和住院总时间均明显短于常规开颅组，术中出血量少于常规开颅组，患者术后的催乳素水平、生长激素水平和促肾上腺皮质激素水平均明显低于常规开颅组，这就说明神经内镜下经鼻蝶窦手术有助于彻底清除肿瘤，使激素水平恢复正常[8]。

综上所述，神经导航辅助神经内镜经鼻蝶手术治疗有助于减小手术创伤，实现了精准治疗，促进术后恢复，改善内分泌激素水平，提高治疗效果。其作用机制还有待于扩大样本，展开更深入的研究。