双微导管在分叶状动脉瘤介入栓塞中的应用

杨松 许志剑 杨远维 徐进 董傲

(宿迁市第一人民医院: 1神经外科; 2介入导管室，江苏 宿迁 223800; 3金华市中心医院神经外科，浙江 金华 321000)

颅内动脉瘤是一种高风险的出血性脑血管疾病，致残率和死亡率很高,颅内动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，继而引发脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等严重并发症，若未得到及时诊治，患者2年内病死率接近80%[1]。颅内动脉瘤分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，而囊状动脉瘤中常常有不规则状动脉瘤，呈分叶状，这种动脉瘤更易破裂出血。不规则复杂动脉瘤属颅内动脉瘤的难治类型，具有血管内栓塞难度高、栓塞满意率低等特点，治疗风险较大且患者预后往往较差[2]。

本文收集本院神经外科2015年12月至2017年9月应用技术栓塞颅内分叶状动脉瘤的12例患者进行回顾性研究，取得良好效果，报道如下。

对象与方法

一、一般资料及临床表现

12例分叶状动脉瘤患者，年龄均48～62岁，平均年龄54.5岁，所有患者均因aSAH入院，Hunt-Hess分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，所有患者均急诊行DSA检查明确诊断为分叶状动脉瘤，其中男3例，女9例。

12例患者均因突发剧烈头痛入院，神志清楚，12例患者中10例患者有颈强直，其中1例患者伴有恶心、呕吐。

二、影像学检查

所有患者均行DSA造影明确诊断，并选择性载瘤动脉3D-DSA造影，明确动脉瘤性质以及部位、指向等。其中颈内动脉前交通段6例，后交通段3例，眼动脉段动脉瘤2例，床突上段1例(图1)。

图1 术前3D-DSA影像

Fig 1 3D-DSA pre-operative image

A: Aneurysm of lobulated anterior communicating artery; B: Aneurysm and neck of anterior communicating artery; C: Lobulated aneurysm neck joint.

图2 治疗术中影像

Fig 2 Images during operation

A: Two micro ducts were seen during the operation; B: The spring coil was filled with two micro ducts.

三、治疗方法

12例患者均为破裂动脉瘤，患者给予全麻后气管插管，置6F导管鞘，5F单弯造影导管行载瘤动脉3D-DSA造影，选取合适工作位，测量动脉瘤大小、瘤颈宽度，载瘤动脉直径等，(其中两例患者因瘤颈较宽，术中给予支架辅助栓塞)。所有患者全身肝素化后，Headway17微导管根据瘤体形状塑型，微导丝指引下先将一根微导管置入动脉瘤其中一分叶内。再将另一根微导管塑型后置入另一分叶内。先由较大分叶处微导管填入弹簧圈成篮，再两根微导管交替填入弹簧圈，间断造影，直至瘤颈不再显影。其中2例宽颈动脉瘤患者先支架导管超至动脉瘤远端，填入一枚弹簧圈后根据成篮效果后通过Headway21支架导管置入Lvis支架，采取Lvis支架半释放，再交替填入弹簧圈至动脉瘤颈填塞满意，动脉瘤造影不显影无造影剂滞留及无造影剂外溢，停止填塞弹簧圈，回撤支架导管，完全释放Lvis支架。(图2)。12例患者术中均填塞满意，无弹簧圈脱出，术后即刻行DSA均显示动脉瘤不显影，无造影剂滞留及造影剂溢出(图3)。

图3 术后影像

Fig 3 Post-operative images showed the density of aneurysm embolism

A: Post-operative orthotopic contrast; B: Post-operative side contrast; C: Contrast-enhanced display of dense embolism.

结 果

12例患者均行影像学随访，随访时间为3～12个月，其中7例患者6个月与12个月分别行DSA复查，所有患者复查DSA均未见动脉瘤复发。

讨 论

颅内分叶状动脉瘤属于不规则动脉瘤，带子瘤的分叶状颅内破裂动脉瘤形态不规则，被认为是瘤壁结构薄弱，治疗中破裂风险极高的动脉瘤[3-4]。而形态不规则、宽颈、夹层、梭形及假性动脉瘤均属于颅内复杂动脉瘤类型，动脉瘤破裂出血后幸存的患者中，其再出血风险接近20%，是导致患者残疾、死亡的主要原因[5]。

颅内动脉瘤栓塞治疗现在常规有弹簧圈单独栓塞，球囊或支架辅助栓塞等，但宽颈动脉瘤单独栓塞因弹簧圈往往向载瘤动脉脱出，所以治疗难度较大，采取球囊或支架辅助栓塞是近几年常用的办法，但因支架辅助有一定血栓形成的风险。分叶状动脉瘤单用一根微导管栓塞虽然也可以做到致密栓塞，但因动脉瘤形状特殊，两个或多个瘤腔分别存在，造成弹簧圈成篮效果不满意，微导管在位的瘤腔可能得到很好的填塞，但另外的瘤腔可能填塞不致密。甚至需要术中再次调节微导管位置，为手术增加了难度。

1998年，Baxter等[6]首先使用双微导管技术治疗颅内宽颈动脉瘤，国内也有相关报道[7-9]。有学者认为所谓“中等颈宽”即瘤颈/瘤体在0.5～1.0，可应用双根微导管技术[10]。也有学者认为瘤颈/瘤体在1/2到1/3时，尽管此时可以用单微导管进行栓塞，但要到达致密程度有一定风险，弹簧圈可能比较容易脱出[11]。本文有两例宽颈动脉瘤，瘤颈/瘤体均超过1/2，故采取双微管+支架辅助栓塞。双微管技术栓塞是利用弹簧圈之间的缠绕力，以及弹簧圈与弹簧圈之间的横向挤压力，达到弹簧圈的稳定性。单囊状的动脉瘤因其囊内只有一个空间，而分叶状动脉瘤因瘤颈后分叶，好比两个动脉瘤，故采用双微管技术填塞更加适合，如同双微导管对各个分叶动脉瘤分别填塞。只有到达瘤颈处才合并成为一个空间，此时因内部弹簧圈的缠绕，以及相互挤压，弹簧圈已经很难脱出。故在临床上值得推广。

双微管技术在分叶动脉瘤中的填塞，笔者认为主要需注意载瘤动脉的直径问题，因需要通过另一个微导管，甚至需要再通过支架导管，这就特别需要注意栓塞事件的发生，术前需评估好载瘤动脉直径，因出血后脑血管痉挛等原因，可能载瘤血管无法通过较多的导管，此时需要评估换其他手术方式，术中要严格给予肝素化，避免栓塞事件的发生。

综上所述，双微导管技术在颅内分叶状动脉瘤的栓塞中，因切实可靠，以及减少支架的使用率，大大减少术中风险，减轻患者后期负担，值得在临床中推广使用。