颈阔肌肌皮瓣在颌面部创伤修复中的应用

刘莉 刘宏超

颌面部创伤是指因各种外伤导致的一系列颌面部骨折及软组织损伤。颌面部神经、血管、皮肤等的损伤，不仅严重危害患者咀嚼、吞咽、语言等多项功能，也会影响患者容貌、增加感染几率，甚至引起深部组织坏死、颌骨固定不良等严重后果[1-2]。因而，选取合适的皮瓣对缺损的颌面部进行修复重建是恢复颌面部解剖形态及功能的重要手段。但皮瓣游离和转移在颌面部创伤修复手术中尚无统一标准，且皮瓣游离区域选择不当，将造成新的功能缺失及外观形态问题[3]。颈阔肌作为颌面部的邻近表情肌之一，薄而宽阔、再生能力强，在颌面部皮瓣修复的选择中占有巨大优势[4]。本研究对125例颌面部损伤患者进行回顾性分析，探讨颈阔肌肌皮瓣在颌面部创伤修复中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月至2017年12月的125例颌面部创伤修复患者的临床资料，将采用颈阔肌肌皮瓣修复的63例设为实验组，62例采用股前外侧肌皮瓣修复的患者设为对照组。对照组中男34 例，女 28 例；年龄 19～69 岁，平均（45.8±6.3）岁；创伤部位：颊部13例、颧颞部9例、腮腺区12例、口底7例、舌16例、其他5例。实验组中男36例，女27 例；年龄 18～67 岁，平均（44.9±6.1）岁；创伤部位：颊部14例、颧颞部8例、腮腺区11例、口底10例、舌17例、其他3例。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄18～70岁；符合“中国创面诊疗指南”[5]中颌面部创伤修复诊断标准，且不适宜用邻近皮瓣进行修复；供区皮肤外观正常、无瘢痕、质地柔软、有正常动静脉分布；受区附近有供吻合的正常动静脉。

排除标准：哺乳期或妊娠期女性；患有严重心脑血管、肝肾、凝血系统等疾病患者；急性感染期或循环衰竭者；意识障碍或患有精神疾病；术区已进行过修复手术者。

1.2 方法

两组患者术前均行心电图、CT、血常规、营养状态等评估检查；禁用阿司匹林等影响凝血功能的药物，指导注意事项及对症护理；术后密切监测患者全身情况，观察皮瓣血运变化，积极预防感染、血栓或血管痉挛等；所有患者随访6个月以上，观察颌面部功能及并发症情况。

实验组：患者仰卧位，头偏向对侧，肩下垫软枕，全麻。在颈阔肌供区绘出受区所需皮瓣大小、形状及蒂长度，并画出切口线。先清除或离断受区坏死的软组织，咬除变性骨质至出血；对损伤的腮腺、血管、腺管等进行结扎处理，并酌情进行缝合。沿切口线切开颈阔肌肌皮瓣前缘，再依次切开其后缘、远心端，掀起皮瓣作逆行剥离至颌下；过程中注意保护和标记甲状腺上动脉、面动脉，受区动静脉血运较差时，可考虑将面动脉远心端与近心端进行吻合，以促进局部血液循环；确定肌皮瓣血运良好后将其旋转至受区，覆盖创面。颈阔肌肌皮瓣转移后常规拉拢缝合，放置引流管。

对照组：体位摆放及麻醉方式同试验组。以髂髌连线作为参考线，在其内侧2 cm绘一平行的切口线，并根据所需皮瓣宽度调整切口线与参考线的距离。依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜等，按照受区的皮瓣要求，结合术前检查在股前外侧选择合适穿支；逆行剥离穿支血管及长度适中的血管蒂，游离与之伴行的神经，予以保留。根据受区创面实际情况在穿支或血管蒂周围附带部分肌肉组织，以填充死腔，必要时可制备相应的脂肪、筋膜、肌肉等多岛复合瓣。供区创面直接拉拢缝合，受区使用移植的皮瓣进行修复，吻合血管时首选甲状腺上动脉、颈内静脉，若血管蒂长度不足，可利用浅静脉进行桥接吻合延长。确定受区转移皮瓣血运良好后关闭创面，放置引流管。

1.3 评价指标

比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、供区创面愈合时间、受区创面愈合时间；自制调查问卷，对患者术后的颌面部功能进行评分[6]，包括咀嚼、吞咽、嗅觉、味觉、语言、美观度、开口度、表情等8项，每项10分，总分越高颌面部功能越好；比较两组的并发症发生情况。

1.4 统计学处理

用EpiData3.1软件校正所有数据，以SPSS22.0软件处理数据。计数资料以“率”表示，使用卡方检验；等级资料使用秩和检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，使用 t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及创面情况

实验组的手术时间、术中出血量、供区创面愈合时间显著低于对照组（P＜0.01）；两组住院时间、受区创面愈合时间均无明显差异（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组手术及创面情况比较Table 1 Comparison of operation and wound condition between the two groups

2.2 颌面部功能评分

实验组颌面部功能总分（58.47±9.91），显著高于对照组的（52.31±9.35），差异明显（P<0.01）（表 2）。

表2 两组颌面部功能评分比较Table 2 Comparison of maxillofacial function score between the two groups

2.3 并发症发生率

实验组中出现皮肤感觉异常3例，感染1例，血栓或血管痉挛1例，创面愈合不良1例，皮瓣坏死2例；对照组中出现皮肤感觉异常1例，感染2例，血栓或血管痉挛1例，血肿1例，创面愈合不良2例，供区严重瘢痕1例，皮瓣坏死7例。实验组皮瓣坏死率3.17%，显著低于对照组的皮瓣坏死率11.29%；实验组并发症发生率12.70%，显著低于对照组并发症发生率24.19%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

颌面部血运丰富且包含多个带有细菌的腔窦，易使细菌进入深部组织，引起创口感染甚至并发颅脑损伤[7]。因此，及早进行颌面部创伤修复，不仅能够减少软组织及颌骨感染几率，也可最大程度恢复外形。颈阔肌肌皮瓣具有较强的肌肉束延伸性、肤色与面部相近、生理解剖结构明显，适宜用于腮腺、面颊、颧部、口腔底等部位的皮瓣制备[10-11]。本研究结果显示，实验组手术时间、术中出血量、供区创面愈合时间显著低于对照组，相对于股前外侧肌皮瓣修复术，颈阔肌肌皮瓣手术更为简单快捷，对供区影响也更小。但两组患者住院时间、受区创面愈合时间上无明显差异，可见皮瓣移植后的初期恢复主要受局部血运影响。因此，在颌面部修复术中，还需加强皮瓣血管的精确吻合，并注意提高患者术前术后的营养状态，以保持修复区的良好血供。

颈阔肌是呼吸道和消化道的起端，起于胸大肌和三角肌的深筋膜，斜向内上方，经锁骨、颈部直达面部，为面部神经和颌骨的功能发挥提供了重要保障[12]。因此，实验组的咀嚼、吞咽、语言等评分显著高于对照组，且嗅觉、味觉功能未受到明显影响。不过，正因为颌面部创伤修复对移植的皮瓣和受区血运要求较高，术后组织水肿反而较快，易影响呼吸道通畅或形成血肿，术后还需严密观察患者生命体征及皮瓣的色泽、温度、引流液性质等[13-14]。实验组的皮瓣成活率为96.83%，显著高于对照组皮瓣成活率88.71%，且对照组并发症发生率显著高于实验组。提示以颈阔肌肌皮瓣修复颌面部创伤能有效控制术后风险事件的发生。但相关资料显示，重建口咽、颊、耳等部位缺损时，皮瓣薄厚程度可对相应组织的功能、形态产生重大影响，颈阔肌肌皮瓣是否能广泛应用于颌面各类型的创伤修复还有待进一步研究[15]。颌面部组织结构复杂，修复存在着较大的变异性，对于手术方式及皮瓣的选择，必须综合考虑患者各方面的情况。

综上所述，颈阔肌肌皮瓣在颌面部创伤修复中具有较高的临床价值，可显著缩短手术耗时、改善患者颌面部功能与外观，并降低并发症，但仍然存在一定的局限性，需针对患者颌面部的修复要求进行具体运用。