减重手术后的形体雕塑

俞楠泽，周 怡，黄久佐，龙 笑，王晓军

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形外科，北京 100730

肥胖已经成为全世界流行的慢性疾病，目前美国33.9%的成人超重[体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2]，35.1%为肥胖(BMI≥30 kg/m2)[1]。无论是肥胖还是超重的女性，近50%都对自己的腰腹部轮廓不满意[2]。许多肥胖女性会通过服装掩饰身材，改变姿势或身体动作，避免注视身体并且在考虑到外表时感到沮丧。这些对外表过度不满的行为通常和缺乏自尊及抑郁症状相关，也可能因为经历过体质量相关的歧视和偏见或她们的自身意识而感到羞愧[3]。调查发现，美国2/3的女性和一半以上的男性对其体质量不满意[4]。研究表明，外表影响着不同形式的社交，外表上更有吸引力的人会给人更积极的精神状态和性格特征印象，比如更聪明、友善和亲切。而从体型来说，较瘦的个体会显得更有魅力[5]。于是，越来越多肥胖症的患者开始寻求减重手术来达到改善外形的目的。

减重手术的目的是减去根据理想体质量计算出的50%甚至更多的多余体质量，Roux-en-Y胃旁路术是全球范围内实施最多的减重手术(45%)，其次是袖状胃切除术(37%)及可调节胃绑带术(10%)[6]。无论采取何种方式，患者在减重后都能改善肥胖相关的健康问题，例如2型糖尿病、抑郁、冠心病及关节炎等[7]。在得到体质量减轻和健康改善后，患者还可能出现一系列有关皮肤和软组织松弛和冗余的新问题，影响身体形象和生活质量[8]。随着这些减重术后并发症的出现，形体雕塑的需求数量也日益增加，针对特定身体部位的整形术应运而生。尽管中国的肥胖率小于美国，目前仍有26%的人群属于超重或肥胖，但由于高脂饮食习惯的因素，我国肥胖率仍在持续上升[9]。

减重术后塑形术的适应证

减重术后松弛的皮肤会影响各方面功能，近60%的患者患有皮肤冗余导致的皮肤问题，例如瘙痒、湿疹、皮肤摩擦、破溃、现存皮肤问题的恶化等。高达90%的患者出现了功能上的损害，比如颈背部疼痛，难以找到合身的衣服、保持个人卫生及从事体力活动或性行为[10- 11]。形体雕塑在该患者群体中是一种重建手术，而非美容手术，超过70%的患者寻求形体雕塑以改善其生活质量[12]。

形体雕塑手术的纳入标准为：(1)年龄大于18周岁；(2)初始BMI>40 kg/m2或>35 kg/m2(合并并发症，如2型糖尿病等)，当前为BMI≤28 kg/m2；(3)在最近半年内体质量稳定(变化不超过5 kg)，合并明显的躯体或心理问题[13]。

腹壁整形术常联合脂肪抽吸术同时进行，在常见的整形手术中排名第六，每年有超过80万患者接受该手术，其主要目的是通过切除多余的皮肤和脂肪组织来改善身体轮廓[14]。在很多情况下，腹壁整形术会和下半身提升术、上臂整形术、大腿整形术、乳房缩小术等整形手术联合实施。此外，颈部的微创手术也可以纠正脂肪过多和皮肤松弛的问题，在其他特定的身体部位也可以进行微创手术来减少冗余的脂肪(表1)[15- 16]。

表 1 不同部位的形体雕塑方式及适应证Table 1 Body contouring procedures and their indications

减重术后塑形术的作用

减重手术后患者可在体质量稳定后(通常减重手术后18～24个月)考虑接受形体雕塑，而减重手术后的形体雕塑有助于患者生活质量的提高和减重后的体质量维持[17- 18]。对比接受袖状胃切除术后腹壁整形术和仅接受袖状胃切除术的两组患者的结果表明，接受腹壁整形术的患者体质量减轻得更多，并且利用腹壁整形术作为一种减重手术的辅助手段可以帮助患者获得长期的减重效果。减重手术术前和术后BMI的变化还可以预测后续塑形术的实施概率，BMI每降低1 kg/m2，将会提高12%形体雕塑的可能性[19]。研究发现，接受了减重手术的患者展现出显著且持久的身体形象和生活质量的提升，患者表示手术获益超过了其风险，数据也表明减重手术后的形体雕塑提高了患者的身体形象、自尊和生活质量[20]。

接受形体雕塑手术的患者通常对结果非常满意，调查发现几乎所有的患者都表示会再次接受形体雕塑并且将其推荐给亲友[21]。患者常表示有不同方面生活质量的提高，包括疼痛、皮肤问题及冗余皮肤导致的活动受限，其工作能力、体力活动和性生活方面也有显著提高[22]。一项长期随访研究发现，接受了形体雕塑的患者会在亲密行为、心理健康、外表和身体社会功能方面有显著提升。满意率较高的形体雕塑部位为乳房、髋部和臀部，而满意率较低的为大腿整形术[23]。

患者期待形体雕塑的深层原因则是社会因素和社交整合的改善，并且在术后短期和中期都展示出生活质量指数的提高[10]。术后患者的自尊心和自信心都得到很大提高，性格也更加开朗[24]。而促使患者更愿意了解和接受形体雕塑的理由一方面是成本效益比，另一关键的方面是患者对疗效的自我评价[19]。

并发症

虽然形体雕塑是满意度较高的安全手术，术中和术后并发症也是手术团队的一大挑战[25]。有临床研究表明，术中低体温、低氧血症、过量输液和形体雕塑后并发症的发生相关，如血清肿、出血、增生性瘢痕、手术部位并发症等[26]，可以通过术中密切监测患者生命体征并控制出入量来改善其预后。

血清肿腹壁皮瓣下浆液积聚是最常见的术后并发症，辅助脂肪抽吸术增加了发生血清肿的风险，在男性患者中发生率更高[27]。手术方法的改进可以降低其发生率，比如在分离皮瓣时保留Scarpa筋膜使其附着于腹直肌和腹外斜肌筋膜[28]。其他方式包括使用缝线来消除Scarpa筋膜和腹直肌及腹外斜肌筋膜之间的死腔。此外，大多数血清肿可以通过穿刺和反复吸引消除。博来霉素、多西环素等烷化剂和滑石粉可以用于治疗血清肿反复发作，而再次手术则是最后的选择[29]。

感染包括手术部位的感染和感染性血清肿，患者会有特定区域红、肿、痛、局部皮温升高的典型表现，在严重感染的情况下可能出现渗出和全身症状[26]。免疫抑制状态、营养不良和糖尿病是已知的任何类型感染的危险因素，而对于整形术来说肥胖和超重患者的感染风险更高[30]。吸烟也会使感染概率增加2倍以上，而由于血流灌注不足和血清肿导致的皮瓣坏死也会增加感染风险。不过，手术方式并不会显著影响感染的发生[31]。皮肤菌群是大多数感染的病因，尤其是表皮葡萄球菌、产脓链球菌和金黄色葡萄球菌，如果菌群对甲氧西林耐药，则需要二线抗生素治疗。患者手卫生习惯不佳会引起大肠埃希菌和肠球菌的感染[32]。是否需要术前预防性应用抗生素仍存在争议，抗生素治疗需根据药敏或经验性使用广谱抗生素，通常情况下其疗效是快速且确切的，否则需实行清创术。

皮肤坏死血流灌注不足引起的皮瓣损害会导致不同严重程度的并发症，而表皮坏死是一种轻微的并发症，其自然进程是自发性再上皮化。然而，当坏死发生在皮肤和皮下组织时，愈合是个很曲折的过程。最初坏死区域会产生灌注不足的表现，例如毛细血管充盈延迟和局部皮温降低。在大多数病例中，自然进展会导致二期愈合，根据坏死区域的大小，该过程可能需要数周或数月。在这过程中需要对患者进行密切随访，不仅是为了清创或更换伤口敷料，也需要为其提供精神支持[33]。高压氧和负压治疗都是加速伤口愈合、促进新生血管形成和胶原生成的辅助疗法[34- 35]。预防是关键，包括采用皮瓣掀起时保留穿支血管腹壁整形中的选择性分离技术，辅助吸脂技术替代传统的分离技术，避免过度加压包扎等。

血肿血肿的临床表现取决于其体积。轻微的血肿可能完全无症状，但如果血肿变大，可能会在最初24 h内表现为肿胀、局部疼痛和瘀斑。大的血肿伴随活动性出血可能导致血流动力学不稳定和低血容量性休克，所以需要密切监测[36]。术前可以仔细询问患者既往习惯和用药史,尤其是抗血小板药物及成份不明的减肥药[37]，血肿一旦发生需要根据其体积、时间、症状和体征的出现及血流动力学状态来处理。超声可以辅助判断。

淋巴囊肿、水肿在大腿整形术中，瘢痕位于腹股沟皱褶处或沿着大腿纵向内侧轴，最难以修复的并发症即淋巴源性囊肿和水肿，但幸运的是在实际操作中其发生率很低。大腿提升术及上臂整形中先行吸脂术，然后仅切除表面的皮肤，保留深部血管及淋巴管的完整，发生淋巴囊肿和水肿的风险较低[38]。

系统性并发症是最严重的并发症，也最为少见。腹壁整形同时联合其他腹部手术会增加深静脉血栓的发生率，但血栓栓塞预防的适应证仍有争议[39]，部分学者认为使用低分子肝素会降低其发生率，而部分则更支持间歇充气加压处理配合术后早期行走。有观点认为精确而无创的超声检查可辅助监测深静脉血栓的发生，和常规应用抗凝药相比，术后早期超声检查可以早期发现深静脉血栓的发生并减少不必要出血和血肿的风险[40]。此外，术前戒烟至少1个月也可以降低相关并发症的发生。

其他包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕、“猫耳”畸形、缝合挤压、神经损害等。分别可以通过避免过多缝合张力、瘢痕修复、手术修正或同向延长皮肤切口、使用快吸收缝线以及按摩镇痛等保守治疗来处理[41- 42]。

总结与展望

腹壁整形术是形体雕塑中最常实施的操作，还有针对其他特定部位的塑形术可供不同需求选择，其适应证大多为减重手术后大量冗余皮肤所带来的问题。形体雕塑可以提高患者的生活质量及满意度，并且有助于体质量的维持。但其仍有发生血清肿、血肿、感染、皮肤坏死、淋巴水肿、瘢痕疙瘩等术后并发症的风险，可以在术前及术中做好预防性措施，一旦发生积极对症治疗。未来可以开展更多涉及头颈部、上臂等其他部位的有关塑形术安全性的临床研究，针对减重手术后及形体雕塑后患者的心理精神问题也需注意引导疏通。