对比剂增强T2液体衰减翻转恢复成像诊断视网膜中央静脉阻塞引起黄斑水肿一例

李丽慧，黄厚斌，陈志晔，3

中国人民解放军总医院海南分院 1放射科 2眼科，海南三亚 5720133中国人民解放军总医院放射科，北京 100853

视网膜中央静脉阻塞是仅次于糖尿病性视网膜病变的第2位常见视网膜血管病变，其中，黄斑水肿是其常见的临床并发症之一[1]。黄斑水肿可导致血视网膜屏障(blood retina barrier，BRB)功能障碍[2]，而常规的磁共振成像无法准确评价黄斑水肿程度、治疗后改变以及BRB损伤。增强T2液体衰减翻转恢复成像(contrast-enhanced T2 fluid-attenuated inversion recovery，CE-T2FLAIR)可以敏感检测具有低浓度磁共振对比剂的病变[3]，但目前尚未见采用增强T2FLAIR诊断评估黄斑水肿的报道。中国人民解放军总医院海南分院2017年7月20日至8月4日收治并采用CE-T2FLAIR确诊了1例黄斑水肿患者，现报道如下。

临床资料

患者，男，20岁，于2017年5月晨起发现右眼视物模糊，伴视物发暗、偏黄、眼前多发小片固定黑影、视物变小、眼胀，无眼痛、眼球转动痛、眼红、畏光、视物变形，至当地医院就诊，查右眼视力0.5，诊断为“右眼视网膜中央静脉阻塞”，给予地塞米松不规律治疗，自觉症状无明显好转，遂无特殊诊治。1个月后右眼视物模糊加重，查视力0.2～0.3，给予口服药物治疗(不详)，3 d后视力恢复至0.5。为进一步检查及治疗，患者于2017年7月至中国人民解放军总医院海南分院就诊。入院检查：眼底造影示右眼视网膜静脉充盈延迟(视网膜动脉充盈后10 s)，视网膜静脉扩张、轻渗漏，后极部视网膜散在出血遮挡(图1)。视野检查示右眼生理盲点扩大。光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)示右眼黄斑区视网膜增厚，外核层散在硬性渗出及囊腔样改变，左眼黄斑未见明显异常(图2)。MRI示双侧眼球大小形态正常，玻璃体、晶状体信号均匀。双侧球后脂肪间隙清楚，视神经走形区域未见异常信号。常规横断平T2FLAIR、斜矢状位T2FLAIR及横轴位T1WI提示双侧眼环未见明显异常。增强扫描横轴位T1WI示双侧眼环未见明确异常强化，增强横轴位T2FLAIR及斜矢状位T2FLAIR示右侧眼环后壁明显增厚强化(最厚处约为3 mm)，左侧眼环未见明显异常强化(图3)。遂诊断为右眼黄斑水肿及视网膜中央静脉阻塞，于入院11 d后行右眼玻璃体腔注药术，注入曲安奈德注射液0.05 ml，术后患者查视力为0.6。术后1周后行MRI检查，CE-T2FLAIR示右侧眼环后壁可见强化，与治疗前强化程度相仿，但水肿程度明显减轻(最厚处约为2.3 mm)(图4)。

图1眼底造影示右眼视网膜静脉充盈延迟(视网膜动脉充盈后10 s)，视网膜静脉扩张、轻渗漏

Fig1Fluorescein angiography of the right fundus suggests that the right retinal vein suffered from delayed filling(about 10 seconds after retinal artery filling)，distension，and slight leakage

图2光学相干断层成像示右眼黄斑区视网膜增厚，外核层散在硬性渗出及囊腔样改变

Fig2Optical coherence tomography reveals the increased retina macular thickness，hard exudates of the outer nuclear layer，and cystic change in the right macula lutea

讨 论

视网膜中央静脉阻塞所致黄斑水肿的发病机制为BRB破坏，而长期黄斑水肿将造成视功能的不可逆损害[4]。目前临床上对于视网膜黄斑水肿的诊断通常采用眼底荧光素血管造影及光学相干断层扫描[5]，这些检查可以对黄斑周围的血管及视网膜厚度进行评价，然而无法对BRB的破坏进行准确评价。T2FLAIR成像是针对脑脊液样信号施加了翻转脉冲的T2加权成像。CE-T2FLAIR成像是在注射磁共振对比剂[钆喷酸葡胺(gadopentetate dimeglumine，Gd)]后进行T2液体衰减翻转恢复成像(T2 fluid-attenuated inversion recovery，T2FLAIR)扫描。常见T1WI增强扫描反映的是血脑屏障破坏程度，其强化程度与对比剂浓度呈正比。而CE-T2FLAIR成像的强化程度与磁共振对比剂浓度呈反比，即对比剂浓度越低的时候强化越明显[3，6- 7]。Gd具有缩短T1及T2效应[6- 8]，浓度低时，T2FLAIR成像以缩短T1效应为主，表现为明显强化；浓度高时，T2FLAIR成像以缩短T2效应为主，表现为无明显强化[3，9]。BRB邻近的是血供丰富的葡萄膜，常规T1WI增强扫描明显强化，从而影响了对BRB的评估。而T2FLAIR对于血供丰富的葡萄膜不敏感，增强扫描通常不强化，因此可利用此机理来评价BRB损伤。对于本例患者，增强T1WI显示双侧眼环葡萄膜均匀强化，视网膜及巩膜未见明确异常强化。但CE-T2FLAIR显示右侧眼环后壁明显增厚强化，而左侧正常眼环没有明显强化，提示右侧眼环后壁存在BRB破坏，从而导致黄斑水肿增厚及对比剂进入黄斑区。经玻璃体注射曲安奈德治疗1周后行CE-T2FLAIR检查提示，右侧眼环后壁厚度较治疗前明显减小，但强化程度与前大致相仿，提示尽管水肿有所减轻，但BRB损伤依然存在。可见，CE-T2FLAIR成像可作为一种评价黄斑水肿的有效的MRI工具。

T2FLAIR：T2液体衰减反转恢复

T2FLAIR：T2 fluid-attenuated inversion recovery

A.横轴位T2FLAIR；B.斜矢状位T2FLAIR；C.横轴位T1WI；D.增强横轴位T1WI；E.增强横轴位T2FLAIR；F.增强斜矢状位T2FLAIR

A. axial T2FLAIR；B. oblique sagittal T2FLAIR；C. axial T1WI；D. axial enhanced T1WI；E. axial enhanced T2FLAIR；F. oblique sagittal enhanced T2FLAIR

图3右眼视网膜中央静脉阻塞引起黄斑水肿，常规T2FLAIR及T1WI示双侧眼环未见明显异常，增强T1WI示双侧眼环未见明显异常强化，而增强T2FLAIR示右侧眼环明显增厚强化

Fig3The right macular edema caused by retinal vein occlusion,bilateral posterior ocular walls were normal on conventional T2FLAIR and plain T1WI，and presented no abnormal enhancement on contrast-enhanced T1WI；however，right posterior ocular wall showed evident and thickened enhancement on contrast-enhanced T2FLAIR

A.横轴位T2FLAIR；B.斜矢状位T2FLAIR；C.横轴位T1WI；D.增强横轴位T2FLAIR；E.增强斜矢状位T2FLAIR；F.增强横轴位T1WI

A.axial T2FLAIR；B.oblique sagittal T2FLAIR；C.axial T1WI；D.axial contrast T2FLAIR；E.oblique sagittal enhanced T2FLAIR；F.axial enhanced T1WI

图4采用玻璃体内注射曲安奈德治疗视网膜中央阻塞所致黄斑水肿后1周复查MRI，增强T2FLAIR示右侧眼环可见明显强化，但较治疗前水肿程度明显减轻

Fig4Follow-up MRI of the case with macular edema caused by retinal vein occlusion one week after the intravitreal injection of triamcinolone acetonide，although the right posterior ocular wall presented evident enhancement，the macular edema was remarkably improved