“个人”与“环境”的双重聚焦——生态系统论视阈下的医患冲突机理与治理

彭小兵 王 珊

一、问题的提出

医患冲突是近几年我国社会关注的热点，媒体关注的焦点，医患心中的痛点。频发的医患冲突，成为医疗行业挥之不去的噩梦，对医患双方都带来伤害和痛苦。医患冲突既不利于医患和谐，又容易引发新的社会矛盾；既践踏了法律尊严，又阻碍了医疗卫生事业的健康发展。更多的案例表明，在医患关系中哪怕是很小的事情如果未被重视或处理不当，都可能引发极端恶性事件，导致严重扰乱医疗秩序的极端行为。从社会治理的角度来看，探索医患冲突的产生及其演变规律，是从源头上对医患冲突加以介入、改善医患关系、减少医疗恶性事件的重要课题。

医患冲突是医患双方过度使用权利或不尽义务时出现的一种致医患双方目标、认识或情感的经常性不协调、不一致的状态（凌子平、黎东生，2016）。现实中医患冲突中的“医”，既包括医生，也包括与医生执业活动关系紧密的护理、药剂、管理人员；而医患冲突中的“患”不仅包括患者，也包括与患者就医密切关联的家属、亲属，甚至还包括与患者利益相连的社会大众（常子奎、管健，2002）。因此，医患冲突也可以是指医患双方在医疗活动中对另一方行为、态度以及医疗活动结果不满意，并且己方利益未被满足导致双方对抗性的状态。这种状态是由医患关系不和谐所引起的，是医患关系的扭曲形态。显然，在多数情况下，医患冲突的治理路径理应纳入协调医患关系的正常轨道中，而不能简单地归类为犯罪行为。

医患冲突的化解已有大量研究。国外医患冲突治理依靠医事法律调节体系，多数医疗纠纷（包括医患冲突）未被进入司法程序就被解决了，小部分通过保险索赔和侵权诉讼得到最终解决，进而减少了医患之间的直面冲突，对医生个人和医院均有良好的保护作用（孙丽娜，2005）。在国内，王瑞旻认为构建良好医患关系对从根本上消减医患冲突的发生具有重大意义，政府要在重建良好医患关系中发挥主导作用，有效引导社会各方形成合力（王瑞旻，2015）。张妮莉与赵静（2014）提出医患双方协商解决仍然是目前医患冲突以及医疗纠纷的主要解决方式，随着医疗纠纷人民调解的逐步发展，多元化的医疗纠纷处理机制将日趋完善。不过，当前有关医患冲突及其治理研究还存在一些不足：其一，对于医患冲突原因分析，多是将各种影响因素依次罗列，缺乏对因素如何作用导致医患冲突产生的深入研究；其二，我国提出的医患冲突治理举措多从完善国家政策、制度等宏观层面出发，缺乏微观层面切实有效的干预举措。基于此，本文运用生态系统理论剖析医患冲突系统，解释各种因素如何相互作用导致医患冲突产生，以揭示医患冲突发生机理，并提出社会工作介入医患冲突的理论框架与实践路径。

二、医务社会工作介入医患冲突治理的耦合机理

（一）理解医患冲突：社会治理的视角

社会治理由政府、社会组织、社区能人、企业等参与主体共同管理解决社会事务。治理强调参与主体多元性、合作性、和谐性，治理方式为服务型而非管理型。社会治理价值目标在于“维权”，其基本理念是维护广大人民的根本利益和社会秩序（房莉杰，2014）。社会工作是以实践为基础的职业，是促进社会改变和发展、提高社会凝聚力、赋权并解放人类的一门学科，致力于解决生活的挑战，提升生活的幸福感（王力平、许晓芸，2016）。相耦合的是，王思斌（2014）提出社会工作机构参与社会治理创新是一种服务型治理。它是主要通过解决社会问题、促进社会治理创新实现社会治理服务（彭迪，2014）。

社会工作的基本理念与社会治理是相契合的，都秉承以人为本的理念，帮助有需要的人士解除困扰，回归正常生活，促进社会正义和社会进步。社会工作在传统的社会管理向社会治理的转变过程中，其服务对象近年来扩展为问题青少年、社区矫正人员、流浪儿童等对象，专注焦点也包括环境污染、住房拆迁、医患纠纷等社会矛盾尖锐、社会风险程度较高问题领域。

社会治理是利益各方在协调、沟通的基础上，共同商讨出问题解决方案，通过互动达成共识，强调相关各方的平等参与而不是权力的行使或强制，这与社会工作价值观所倡导的尊重、接纳有异曲同工之妙；社会治理追求的不是表面的问题解决和矛盾平复，而是各方在认识上相互靠近，并对问题给予实质性的解决，如同社会工作核心理念所推崇的“助人自助”以期实现问题真正的解决。

医患冲突不是单纯的违法犯罪问题，而是一个社会治理命题，有深刻社会环境背景。当前我国社会关系处于重大调整过程，部分领域人与人之间缺乏信任，缺少安全感。而医疗活动关系到人的生命健康，焦点集中尖锐、情况复杂多样、突发性专业性强、涉及面广、处理难度大（高颖、冯运、刘琍，2014），人们对此也更为敏感，因此医患领域的矛盾冲突可能更为突出（王慧，2012）。此时，对医患冲突的理解和解决不应只局限于医疗领域，而应该把它呈现在社会面前，从社会治理的层面加以理解（房莉杰，2014）。医患冲突治理并非简单的法律惩戒层面的问题，而是需要创新社会治理，重构一种社会关系。由于社会治理的目标是要激发社会自由与活力，促进社会公平与正义，维护社会秩序的和谐与稳定（徐猛，2014），因此医患冲突治理就成为社会治理的重点关注领域。

（二）社会工作介入医患冲突治理的优势

针对当前医患关系社会治理机制中，政府单一主体治理，治理结构存有偏倚，必须打破既有医患关系的框架和治理路径，按照党的十九大提出的共建共治共享的社会治理格局，倡导从政府“独斗”到多元共治和多元主体的平等参与。社会工作者及其机构本身就是社会协同的一支重要力量，在促进社会参与方面扮演着引领的角色（陆杰华等，2015）。其中，唤醒公众维权意识，帮助公众通过合理、正规途径维护自身权益，引领公众参与到社会治理过程中，以发挥社会治理中公众的作用与力量，正是社会工作介入社会治理的作用发挥空间。

社会工作介入医患冲突治理优势如下：

首先，社会工作通过政策性服务或第三方介入的方式参与解决社会矛盾和冲突，可以促进问题的良好解决。社会工作以第三方身份介入医患关系协调和医患冲突治理，客观、公正的态度，专业的知识、技巧更易取得医患双方信任，从而实现医患冲突的合理干预。

其次，预防和化解社会矛盾是社会工作的一项基本功能。社会工作运用专业方法面向特定人群开展服务，在预防社会风险中具有突出的功能，包括及时发现问题、分析原因、有效沟通互动和灵活化解矛盾（李迎生、方舒、卫小将，2013）。在医患关系中，社会工作强调及时识别、管控风险，帮助医患双方分析、认识可能产生医患冲突的问题，以链接资源、满足医患双方（特别是患方）的需求，从根本上消减医患双方以不正当、不合理方式博求社会关注以期满足自身需求、维护合法利益的可能性，从而减少医患冲突的产生。

再次，社会工作专业价值倡导接纳的理念，“价值无涉”的态度“去标签化”地看待医患双方的行为，尝试理解行为，并透过行为探索深层原因以及双方未满足的需求，而不仅是肤浅解决表面的问题。

最后，基于生态系统理论对于分析和理解人类行为的科学性阐述，社会工作者历来极为关注个人与环境中各个系统的相互作用。医患冲突是个体和环境的多重因素激发下的社会事件，而社会工作的“社会意义”在于将人的行为、问题置于环境理解进行归因，认识到医患冲突的产生是个人和环境多重因素作用结果；相对应的，社会工作对医患冲突的介入同时聚焦于“个人”和“环境”，调和“个人”与“环境”的不良互动。

三、生态系统论视阈下医患冲突的产生机理

生态系统理论是国外社会工作领域中一个重要的实务理论。尔斯·扎斯特罗与卡伦·柯斯特—阿什曼将生态系统可分为三种基本类型：微观系统，处在生态系统中的个人，人也是一种生物的、心理的、社会的系统类型；中观系统，与个人直接接触的小群体，如家庭、单位、朋辈群体；宏观系统，个体不直接接触的、比小群体更大的社会系统。这个系统观打破了个体与环境的对立关系，将微观个人系统看成是生态系统的一部分，视问题的出现就是生态系统的不和谐导致的（卓彩琴，2013）。运用生态系统理论去分析医患冲突问题，其特殊之处在于将医患双方行为放置于环境中探索何种因素导致该行为产生，帮助社会工作者理清医患冲突发生之前后脉络。显然，从该理论视角出发，现象解释中循环因果关系替代了线性因果关系，为理解医患冲突提供了一个广阔的框架（姚进忠，2010）。

（一）医患冲突的生态系统

生态系统论认为“个人—环境”构成一个统一的系统，在系统中人与环境互相影响，形成一种互惠性关系。实现这种互惠关系的关键在于各环境要素之间“调适”，即具有滋养性的环境在适当的时间以适当的方式提供必要的资源、安全、支持，以改善人的认知、社交和情感发展（何雪松，2007）。进一步地，生态系统论实际上是将人置于中心，呈现个人、家庭的内部关联，人与其他系统的互动，包括：资源的交换、个人可以获得支持帮助的资源、系统关系的本质、系统界限的渗透性。图1是微观、中观、宏观三个层面刻画的医患冲突生态系统，箭头表示各系统之间的能量、资源、信息流动。

图1 医患冲突生态系统

1.微观系统层面

微观系统意指个人，是聚焦医患冲突事件中的人。微观系统层面，患方自身在医疗行动中不恰当的行为是引发医患冲突的重要原因之一，主要表现在以下几个方面。

（1）医患双方不良沟通

医务工作人员工作繁忙，除常规的病情询问外很少与患者进行深入沟通交流，无暇顾及患者情绪变化和心理需求，而患者害羞、害怕给医务工作者增加麻烦也很少主动与医务工作者沟通，并且医患双方都缺乏良性沟通的方法技巧。这就造成医患之间沟通不畅，沟通效果不好。患者及其家属的疑虑无人解答，医患双方之间容易产生误会，很多医患冲突由此产生。

（2）患方受情绪影响产生非理性行为

在医疗过程中，患方及其家属饱受疾病摧残，内心充满对病情以及医疗费用负担的担忧，承受着来自生理不适、心理担忧、经济负担的三重压力，容易引发过激情绪，泄愤、暴力索赔等是患方情绪爆发的典型情况。例如，2017年6月4日，徐某某因病在慈溪市人民医院抢救无效死亡，其部分家属在了解死因过程中动手殴打医务人员，致其受伤。

2.中观系统层面

中观系统主要指个体的社会网络，如家人、朋友、同事、工作单位等。对患者而言，医疗过程中家人、朋友的陪伴鼓励和同事、工作单位的支持帮助等社会网络是其精神力量的重要来源，中观系统也发挥着健康照顾、经济帮助等直接作用，是患方在医患冲突中帮助力量的来源。中观系统力量在患方表现为帮助，在医方表现为对医生行为的影响。

同时，在医患冲突中，医务工作人员是重要的中观系统组成部分。医生这一高门槛行业所需要的高学历、高技术却并不一定带来高素质。近几年，部分医生在诊疗过程中态度冷漠且傲慢，缺乏对患者及其家属应有的尊重，少部分医护人员的医德缺失、道德沦陷、漠视生命的行为，容易引发医患冲突。譬如，2009年四川省广元市中医院某医生在手术过程中以麻药昏迷的手术患者为背景自拍，引发社会公众对医德缺失行为的控诉。并且，医务工作人员可能出于对大环境中某些“不良风气”的服从、同事行为的效仿、上级领导的听从而在医疗过程中采取不当行为，如刻意隐瞒医疗信息、收受红包。所有这些，是医患冲突的潜在触发因子。医患冲突发生后，医患双方支持力量实力悬殊。患方抗争的

3.宏观系统层面

宏观系统的五种类型会对个人产生重要影响，分别是文化、社区、制度、习俗和机构（师海玲，范燕宁，2005）。

（1）医患关系不对称

医患关系不对称在案例中常表现为医疗环境对医患双方行为的影响，因此将其放置于宏观系统。从医患双方权力对比来看，两者处于不平等地位。医生社会地位较高，患者对医生有一种天然的尊崇；医生掌握专业知识，掌控着医疗信息和医疗活动过程的主动性，而患方对疾病判断、医疗信息所知甚少。医患双方社会地位的不平等加上信息不对称，使得医方处于医患关系的主导地位。医患冲突导火线发生后，容易引发患方对医方的不信任，进而爆发冲突与对抗。2012年，未成年人李某情绪失控持刀追砍医护人员致一死三伤。案件背后是李某和他爷爷痛苦艰难的治病过程，他们遇到医生的轻视、医生对诊疗信息的隐瞒。

（2）缺乏有力的制度保障

依法行医的本质就是保证医患双方权利义务的实现，而目前我国部分法律规定不健全，成为医患冲突的外部根源之一（凌子平、黎东生，2016）。一方面，在我国现行医疗模式下，医疗工作人员工作强度大、工作时间长，超负荷的工作强度使得医疗工作人员与患方沟通过程中缺乏耐心、冷漠，不利于良好医患关系的形成，为医患冲突的产生埋下了风险因素；另一方面，我国医疗卫生保障制度仍在改革探索中。中国医改第四个阶段从2008年开始，计划到2020年时，向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障，但看病报销的比例仍然不高，且在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象（Blumenthal D&Hsiao W，2015）。看病贵、看病难、因病致贫、因病返贫等问题始终没有得到根本性缓解。在李梦男杀医案中，李某一家五口全靠爷爷1000多元退休金生活，为治疗爷爷的癌症以及他的疾病花费10多万元，报销比例却不足四成。

（3）媒体舆论的错误引导

医患关系的发展过程中，媒体的力量在于触发社会的反思，运用各种事例对医患关系加以中立、合理、公正的阐释，潜移默化地引领公共意识，进而规范社会大众的行为（张惠娟，2015）。但在现实中，媒体报道医患事件常常丢失公立态度，运用夸张言辞片面对事件进行报道，以博得观注。2010年产妇肛门被缝事件后被证实为某报记者为博取公众注意，在未充分调查的情况下，凭患者单方面说辞和主观推测报道引致。

（4）方便易得的医疗信息

信息爆炸时代，医疗信息更新速度快，社会大众借助搜索引擎、自媒体等途径可方便快捷获取医疗信息。患者可依据所获信息预判自身病情以及评估医生诊疗行为。医生神圣地位受到威胁，专业权威遭到怀疑，医生主导医患关系的时代正逐渐淡化。这意味着，原本医疗信息不对称时代隐藏的信息变得公开，患方拥有越来越多的知情权与主导权，自身权利意识唤醒，而医方未来得及适应这种态势，因而也更容易激发维权性医患冲突。

（二）医患冲突的发生逻辑

图2揭示了医患冲突的产生过程。其中，菱形框内表示医患双方行为活动，长方形框内表示医患冲突发生的微观系统层面原因，椭圆框内表示中观系统层面原因，六边形框内表示宏观系统层面的原因。微观系统以及中观系统层面往往是医患冲突发生的直接原因，宏观系统层面是背后推动原因。对象不是形影单只、力量弱小的医生，而是掌握资源、权力的医院及其庞大的医生队伍，在这种情况下，患方往往采取“医闹”这一方式维护自身权益，“闹”也是医患冲突常见的表现形式。每个直接原因都是文化、制度、社会环境等宏观系统层面原因引发产生的。患方缺乏中观系统层面的支持与帮助，在医患冲突中处于弱势地位，医患双方矛盾激化最后爆发为医患冲突。

图2 医患冲突发生过程

图2医患冲突发生过程中，首先输入医患冲突导火线，例如患方在诊疗过程中的固执己见、对医生意见莫名的质疑、易怒易激动的情绪；医方对患方的冷漠、歧视、医德缺失行为。

接着，导火线在医患双方信息不对称、沟通不畅、医生权威动摇、对医生信任解体等微观层面原因推动下，导火线直接激化成矛盾。医患双方信息不对称、沟通不畅是医患双方地位不平等、社会环境氛围宏观层面原因导致的；医生权威动摇、社会公众对医生信任解体是在医方医德缺失行为、媒体舆论缺乏客观报道以及信息时代冲击共同作用产生。

矛盾激化后，我国相关法律法规建设不完善、医疗卫生体制不健全，无恰当正规途径解决矛盾，再加之医患双方中观系统资源对比悬殊，弱势一方无话语权。患方愤怒、悲痛负面情绪无处纾解，容易在情绪作用下产生非理性行为。在此情况下，合理利益诉求转化为暴力冲突行为，矛盾进一步转化为医患冲突。至此，医患冲突产生。

（三）医患冲突的典型案例：“哈医大伤医事件”

2012年3月23日，哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称“哈医大一院”）发生一起恶意伤人事件，致1名实习医生死亡，3名医生受重伤。此事件对工作学习在哈医大的其他医生产生严重心理冲击，也给社会带来了巨大震惊。时至今日，“哈医大伤人事件”仍然成为谈论中国医患关系不可回避的经典案例。

“哈医大伤医事件”行凶者李某是一名17岁的少年。李某自幼家庭贫苦，其父亲入狱、母亲另嫁他人，李某由爷爷奶奶抚养长大。全家依靠爷爷1000余元的退休金生活，家里因给爷爷治疗癌症已债台高驻。

李某与其爷爷为治疗李某的腿疼曾6次到哈医大一院进行诊疗。第1次诊治，风湿科医生在“瞅都没瞅一眼”的情况下，直接判断李某病症不是风湿科疾病，转由骨科治疗。李某治疗无效且病情恶化。第2次诊疗，医生责怪李某“看错科”。第3次诊疗发现李某因为药物“类克”副作用患上了肺结核。第4次治病过程中，李某变得有些异常，经常一个人傻笑，不时还会突然激动。第5次诊疗结果显示李某风湿愈加严重，肺结核依然未治愈。第6次诊疗，医生拒绝与李某交流，拒绝为其注射药物“类克”治疗风湿。就在这一天，看似平静回到宾馆休息的李某又折回医院，闯入医生办公室用水果刀胡乱捅刺，“哈医大伤医”惨案发生。

“哈医大伤医”事件造成1名医生死亡，3名医生受重伤，李某也因故意杀人、伤人被判无期徒刑，这起案例引发了强烈的社会不安情绪。媒体报告“李某对医生的治疗建议产生误解，为发泄不满事先购买尖刀后杀人”。图3揭示了“哈医大伤医事件”发生机理。

图3 “哈医大伤医事件”发生机理

此事件的医患冲突导火线为李某因治疗风湿注射药物“类克”副作用感染肺结核，在哈医大一院4次诊疗后，李某肺结核未愈，风湿加剧。

微观系统层次引发医患冲突（图3长方形框内容）。李某及其爷爷文化程度不高，并出于对医生的敬畏心理，缺少与医生沟通，难以理解医方治疗方案。李某在情绪影响下的非理性行为最后直接表现为“激情杀人”。

中观系统层次诱致医患冲突（图3椭圆框内容）。医方而言，医生在与李某爷孙俩的沟通过程中趾高气昂，最后甚至拒绝与李某沟通。且医方责任不清，从开始的误诊到后来李某因药物副作用患上肺结核，医生未曾主动及时沟通表述药物类克副作用可能会导致肺结核。李某家庭因为其治病家庭背负十几万债务。腿疾未愈，又因治疗副作用感染肺结核，使得这位未满十八的少年已经失去了对未来的希望。现实生活中，李某找不到家人、朋友，述说心中的委屈与苦闷，导致负面情绪无处纾解进而持续发酵最后产生非理性行为。

宏观系统层次诱发医患冲突（图3六边形框内容）。其一，医患关系不对称，严重影响李某与医生的沟通效果。医患双方不良沟通是诱发哈医大伤医事件的原因之一。其二，我国医疗卫生保障制度的不完善，李某家庭承受巨大治病经济压力，多重压力对李某的非理性行为产生有较大影响。其三，缺乏第三方组织力量帮助李某家庭解决矛盾，引导李某通过合理渠道满足需求。

总结来看，“哈医大伤医”事件是“个人—环境”共振的结果。选取李某为视角中心进行分析，个人方面，李某出于对医生敬畏心理，加之胆怯，缺少与医生的良好沟通；李某承受治病过程来自经济负担、疾病痛苦多重压力，缺乏管理自身情绪的能力。环境方面，第一，医方缺乏对自身医疗行为的约束，出现案例中医生误诊、隐瞒医疗信息、推诿责任等情况发生。第二，李某家庭贫穷且治病花费高昂，缺少政策力量帮扶。第三，缺乏第三方力量调解矛盾冲突和引导医患双方以合理方式沟通对话。

四、医患冲突治理的社会工作干预机制

（一）生态系统理论框架下的社会工作

生态系统理论关注不同层次的系统，将系统作为一个整体进行考察，重视人与环境之间的交换。生态系统理论视个人为不断成长的、动态的重构环境的实体，而不仅仅被看作为环境所影响的傀儡，强调个人和环境之间的互动是双向的，是一个互相适应的过程。生态系统论理解下的医患冲突为“个人—环境”共振的结果。该理论不但可以帮助理解和分析个体面对的相当部分境况和问题，而且能够协助设定合适的介入方法以取得有效的转变（王力平、许晓芸，2016），为医患冲突治理指明方向。

1.社会工作介入原理

（1）“个人—环境”构成统一的系统，在该系统中人与环境互相影响。将个人置于其生长自然环境及其所在的情景之中，生活中的问题（生态系统理论尝试将个人的问题定义为“生活中的问题”，而非行为病态或道德瑕疵问题）随时需要在生活空间的整体之中进行理解。

（2）生态系统视阈下的医患冲突发生机理的关键之处即是“医患双方资源权力对比悬殊，冲突矛盾无恰当途径解决”，也即环境不具有滋养性为医患双方提供资源、安全、支持。如此，合理的渠道无法满足医患各方（特别是患方）的诉求，双方试图将正当合理的利益诉求通过暴力的冲突方式得以满足。

（3）生态系统理论认为系统具有边界，在边界之中物质和精神可以交换。系统只有呈现开放状态，个人与环境才能实现良好互动。为了帮助案主获取物质和精神力量，社会工作者应当对案主的各个层次系统进行介入（耿小梅，2008）。

2.社会工作介入原则

（1）个人既是系统（微观系统），又是系统（中观系统与宏观系统）的一部分，中观系统与宏观系统构成了个人所在的环境。因此，视个人与环境是不可分离的。

（2）检视个人与环境之间的交换，评估影响个人与环境适应、互动的所有层次的系统，聚焦于系统中可获得的现有和潜在资源，强化服务对象的优势和抗逆力。

（3）评估服务对象导致高压力水平的生活情境和生活转型，即找出并评估引发医患冲突的系列原因，聚焦于寻求解决办法和案主的赋权。

（4）介入时要谨记问题的产生并非单一因素，因此解决之道应该是多元的，并重视环境介入的重要性。对环境进行介入可以解决因环境问题造成的个人困境，同时滋养性的环境又可以反过来促进个人的进步发展。

（二）社会工作介入医患冲突治理的框架

社会工作在我国恢复以后，医院社会工作部首先在上海东方医院和上海儿童医院正式挂牌成立。上海东方医院于2000年成立了医疗社会工作部，专门向患者提供心理支持、社会和医疗康复、医患关系协调等服务（何雪松，2007）。上海东方医院社会工作部介入医患冲突服务内容包括直接协调医患关系，以及协调患者心理与社会关系、协调个体与社会的关系、提供心理支援等间接内容（钟立，刘斌志，2010）。本文在总结上海东方医院介入医患冲突服务经验基础上，结合生态系统理论提出介入医患冲突的基本框架。

1.社会工作介入医患冲突治理的程序

生态系统论认为，社会工作者是服务对象系统之中最为重要的支持源，社会工作者与服务对象专业关系的建立很重要。生态系统重视环境的“滋养性”，分析环境对人的影响与作用，强调环境中资源以及资本的获取及运用。

生态系统理论是一种折中、综合的视角，其介入过程以及技巧融合不同的实践模式。如表2所示，生态系统理论下的社会工作实务通用模式介入医患冲突可以清楚展现六个阶段中社会工作者的角色、服务目标、行动等详细内容。特别地，在社会工作服务的初期，社会工作者思考并探寻问题的理论解释，对服务对象的情绪和反应进行同理性理解，持续阶段集中于改变聚焦领域（王方达，2013）。

表2 生态系统视阈下医患冲突治理的程序

2.社会工作介入医患冲突治理的程序

（1）微观系统层面

运用个案工作与小组工作对服务对象进行情绪疏导、情感支持以及行为的指导与纠正。对于患方而言，实现对服务对象压力的疏导以及事件的创伤治疗，消减在医疗行为过程中的暴力情绪以及非理性行为。

微观系统介入内容包括：

1）社会工作者创造温暖舒适的环境，运用聆听、同理心的技巧，引导服务对象情绪的表达，帮助患方排解压抑心中的悲伤或愤懑等负面情绪。

2）服务对象在小组环境中实现成长，获得小组成员的支持，运用小组动力习得并强化正面行为，改变错误认知，纠正错误行为。如帮助患方修正诊疗过程中的固执己见、对医生莫名的不信任。

3）为患方提供信息与行为指导，对患方满足合理利益而采取的正确行动提供鼓励和支持。

4）辨识分析患方与环境互动情况，探究环境中可运用资源，与服务对象达成行动的一致性，以便介入环境寻求资源解决问题。

（2）中观系统层面

社会工作者对中观层面的介入，主要采用个案管理模式对环境进行综合性介入，从环境中（主要为患者的社会支持网络）获取资源、信息、能量以满足医患双方的合理需求。医患冲突具有个别化、问题复杂性等特点，社会工作介入需要运用多种资源才能帮助服务对象，因此应当采取个案管理的方法。个案管理是由专业社会工作者评估服务对象及其家庭的需求，并安排、协调、监督、评估和倡导一套包含多种项目的服务，以满足特定服务对象的复杂需求。个案管理强调联结和协调各种不同服务体系的运作方式，确保运用最完善的方式来满足服务对象被照顾的需求（李瑶，2014）。

生态系统理论认为环境代表了机会和限制，社会工作者实践过程应当重视案主环境资源。中观系统介入工作主要针对系统资源较弱势的患方，社会工作者应当随时做好介入环境的准备，与患方达成行动的一致同意，共同努力促成滋养型环境的形成。

中观系统介入工作内容包括：

1）运用家庭结构图、生态图、社会网络表、社会预估报告等专业工具，了解服务对象社会关系、生活生活全貌。

2）把握服务对象与环境的交换、系统关系的本质、系统接线的渗透性，以及和社会服务系统及其他支持系统的关联，找到解决服务对象问题的助力与阻力（陆杰华等，2015）。

3）与服务对象及其家庭共同行动运用综合方法与技巧改变解决服务对象问题的阻力（不当的行为、错误的认知），动员患方个人社会网络，寻求助力的支持解决问题。

4）社会工作者针对医疗工作者工作负荷重、压力大等问题，综合运用个案、小组等社会工作方法，调节医疗工作者情绪，减缓工作压力，帮助医务工作者改变与患方相处过程中的冷漠行为，发展良好医患关系。

（3）宏观系统层面

社会工作者及社会工作机构于服务对象而言是重要的宏观系统资源，是解决医患冲突的第三方力量。社会工作者与服务对象辨识、澄清对社会工作者的角色、期待，以便进一下行动的采取。

对环境的挑战和对资源的把握是重要的，经由集体行动促进社会层面的赋权的方式联结个人的关注。社会工作者应该代表服务对象的利益向社会中的强权者和社会结构进行对话，争取资源改变强势群体对服务对象的看法。社会工作者群体为维护服务对象的利益，向现有不公平、不完善的社会保障制度、医疗卫生制度、相关法律体系发出亟待规范的声音，促进我国相关体制建设的完善与规范。比如，完善我国医疗卫生保障制度，切实解决“看病贵、看病难”的问题；从我国医疗卫生体制入手，改变医疗工作人员超强度负荷的局面，这在在根本上有利于形成良好的医患关系。同时，社会工作者也应当同督促媒体监管力量以期努力改变现行媒体对医患关系趋于“污名化”报道的现状，还原事实真相，引导社会公众对医患关系正确认识及价值判断。

（三）社会工作介入医患冲突治理的路径

生态系统理论指导下的医患冲突介入路径具有以下特点：第一，区分服务对象，针对不同需求的对象开展服务。医患冲突相关对象可以分为三类群体，分别是患者及其家属、医务工作人员、社会管理人员。在医患冲突中，患者及其家属的需求为取得良好治疗效果、获得经济赔偿；医务工作人员的需求是维护医者尊严、得到安全保障。社会管理人员的需求是避免医患冲突进一步扩大发展成暴力事件。第二，医务社会工作者介入医患冲突的治理是一个完整的过程。准确地说，从医患关系建立的那刻开始，医务社会工作者就需要介入，进而预防、缓和、解决医患冲突。第三，医务社会工作者开展的服务分为直接服务和间接服务。间接服务多处于医患关系建立的初期，此时医务社会工作者的目标是预防医患冲突的产生。间接服务包括：与患者对话沟通，排解患者疑虑；了解患者及其家属精神心理状态；减缓医务工作者工作压力，增强与患者良性沟通的能力；加强医患双方常规的互动交流等等。直接服务是医务社会工作者在医患关系中、后期开展的服务，开展服务的目标是缓和或解决医患冲突。直接服务内容包括：详细收集患者及其家庭资料，建立个案档案；帮助医患双方和平对话，澄清误会与猜疑；必要时，邀请第三方机构处理医患冲突，监督冲突处理过程避免弱势方利益受到损害。第四，灵活运用社会工作专业技巧方法。社会工作者将方法与技巧搭配在不同阶段运用，可以让医患冲突治理效果显著。专业方法以个案、小组工作为主，社区工作为辅，同时多运用沟通、真诚、同理心、增能等专业技巧。

结合各地医患冲突治理经验来看，科学的医患冲突介入策略能够取得更加突出的效果。而生态系统理论指导下建立的介入逻辑策略具有系统全面、层次分明、逻辑清晰的特点，从理论以及过往经验上看，是能够在实践中取得效果的。

五、结论和讨论

医患冲突增加社会风险，破坏社会和谐，影响社会公众正常生活，是社会治理的重点问题之一。生态系统论作为指导社会工作实务重要专业理论，以一种新颖的视角解释医患冲突的发生机理，即从“在情境中理解行为”的观念出发探究医患双方行为背后“个人”（微观系统）与“环境”（中观、宏观系统）协整的深层原因，分析出患方个人不恰当行为、医患双方互动不良、医患双方资源差距悬殊、媒体力量错误引导、我国医疗卫生保障制度不健全等微观、中观、宏观三个系统层次的医患冲突发生原因，并发现微观系统的原因直接导致医患冲突发生，中观、宏观系统的原因推动医患冲突爆发。

社会工作介入医患冲突的治理，被视作医患双方生态系统中新增加的重要资源和力量。理论上，社会工作者区分目标群体，针对不同需求开展相应服务。微观层面，医务社会工作者以传统个案、小组方法对患者个人情感、态度、行为以及认知进行介入。中观层面，医务社会工作者运用小组方法、个案管理技巧针对医务工作者、患方社会支持网络进行介入，寻求环境中的资源、能量。宏观层面，运用倡导、赋权的方法针对社会氛围、政策制定者介入。医患社会工作介入医患冲突的治理是一个长期完整的过程，通过“个人”与“环境”双重聚焦，多系统地介入以期实现医患双方利益的满足，预防、缓和、解决医患冲突，从而防止正当的利益诉求向暴力冲突行为的转化。

在医患冲突频发和我国医疗卫生事业深化改革的今天，医院急需开设社会工作部门，增加对医务社会工作人才的吸纳，以协调处理医疗纠纷等事件，维护医院形象和提高医服务水平（张晓宇，2016）。目前，社会工作介入医患冲突的治理至少可以通过两种路径实现：一种是医院增设社会工作部门，聘用专业的医务社会工作人才；另一种是政府向开展医务社会工作实务的社会工作机构购买服务，社会工作者进驻医院开展服务。

当然，医患冲突治理的社会工作介入模式，目前还处在一个探索阶段，医患冲突的社会工作理论的研究较少，实务操作也仅在个别地区实施开展。本文所构建的理论框架、实施路径、方法技巧能否经得起实践的检验，还需要进一步进行实务研究，以补充和完善理论构思。