前臂扩张皮瓣预制耳再造术的围术期护理

苏欣 郭媛 舒茂国 张军 马艳梅

[摘要]目的：探讨前臂游离皮瓣耳部重建的护理措施。方法：1例耳部缺损患者因右侧头面部皮肤软组织损伤严重，耳周皮肤条件差，无法行常规耳再造手术，在笔者医院行前臂预制游离皮瓣耳重建，手术分前臂皮瓣扩张、前臂耳廓预制和耳廓移植三个阶段。围术期制定并实施了详细的护理计划，包括术前心理状况评估与护理、前臂皮肤：T张管理与护理、预制耳廓的护理、软骨采集供体部位的护理、预制耳廓的显微外科移植护理。结果：再造耳结构清晰、生动，围术期无并发症发生，患者及家属对治疗效果及护理满意。结论：除外科医生的医学知识和手术技巧外，预制游离前臂皮瓣耳部重建的效果与围术期护理及患者家属的密切配合有关。

[关键词]耳缺损；耳再造；前臂皮瓣；护理

[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018） 08-0145-02

耳廓完全缺损或部分缺损，可以是先天性的和获得性的。这些患者因自身缺陷常可导致忧虑、自卑、孤独，造成心理平衡失调，影响学习、生活和工作[1]。笔者科室全耳廓再造术常用三期手术：一期行耳后扩张器置入术；二期行肋软骨取出+耳再造术；三期行耳部修复术。笔者科室收治1例因外伤导致头面部严重损伤，右耳缺失的患者。因右侧头面部皮肤软组织损伤严重，耳周皮肤条件差，耳颞部血管破坏严重，无法行常规耳再造手术。因此手术分为：一期在右前臂埋置扩张器行皮肤扩张，二期取肋软骨雕刻成耳支架，置入右前臂扩张的皮瓣，待耳软骨成活后，三期将再造耳移植于右耳部。术后再造耳解剖结构清晰，形态逼真，血运良好。经3个月随访外耳及面部形态满意，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

某男，28岁，2015年9月因车祸致右侧头面部损伤，右耳缺失，右侧颞顶部、右耳耳周、右侧頰部及下颌部组织缺损严重，伤后被送往外院，经过多次清创手术，因右侧面部组织挫伤严重，右耳廓及右侧颊部组织缺失，行带蒂颈横皮瓣修复颊部缺损。6个月后行头顶及右前臂扩张器置入术，头顶部置入2个扩张器，持续注水扩张，4个月后行头顶部扩张器取出皮瓣转移修复术，修复头部缺损创面，右前臂置入1个扩张器，持续注水扩张，4个月后右前臂扩张器内注水共约280ml，扩张皮瓣血运良好，于2016年11月4日行前臂耳廓预制术，2017年3月27日行右前臂预制皮瓣右耳再造术。

2 术前护理

2.1 全身健康状况评估：注意观察有无呼吸道感染及皮肤感染，通过定时测量体温、脉搏、呼吸、血压和必要的实验室检查，全面了解患者是否有潜在疾病，作为医生手术前的参考依据。

2.2 皮肤准备：术前1d，首先向患者说明皮肤准备的意义和方法，解除顾虑，取得合作。然后去除前臂和胸腹部毛发，备皮时先检查局部皮肤是否完整，有无破损、皮疹、感染等[2]。

2.3 心理状况评估和心理护理对策

2.3.1 心理状况评估：小耳缺失的患者因外观形态异常，造成患者及家属均有一定的精神和心理负担。大多数患者迫切希望能尽快手术，但又担心术后效果，恐惧疼痛，因此焦虑不安。同时，对陌生环境的不熟悉，对疾病治疗的不了解，而表现出不安、情绪低落、食欲下降等；家属对手术的安全性、手术效果不了解而出现焦虑、不安等不良情绪[3]。

2.3.2 心理护理对策：对于有一定理解能力的患者，护士应主动与其交谈，用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识，介绍术前、术后的注意事项，并观看已再造者的术后照片，以缓解或消除不良情绪。介绍病房环境及同病房其他患者，以减轻陌生感。对家属侧重进行心理安慰，指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的压力，还可以邀请病区中手术成功的小耳患者介绍经验和体会[2，4]。

2.4 前臂扩张区皮瓣护理：密切观察患者局部皮肤有无破溃，有无红肿热痛等不适，并观察血运是否良好。指导患者保护好扩张的皮瓣勿碰撞、挤压，出现异常及时报告医生处理。卧位睡眠时取健侧，避免挤压扩张器。紧贴扩张皮瓣的衣物应宽松柔软，以纯棉为宜，冬季较干燥时可以在扩张皮瓣表面涂凡士林、甘油或婴儿护肤用品[5]。既注意局部保暖也要避免烫伤，晒伤皮瓣。防止蚊虫叮咬，注意清洁卫生[6]。

2.5 环境准备：保持病室安静、整洁、舒适，室温25°C左右，湿度60%?70%。避免室温过高引起患者烦躁不安，甚至出汗，影响伤口愈合；室温过低引起血管痉挛，影响皮瓣及皮片的成活。

2.6 饮食护理：术前给予高蛋白、高维生素饮食，禁食丹参、黄芪等活血的食物[7]。禁烟、酒、辛辣刺激性食物[8]。

3 术后护理

3.1 麻醉苏醒护理：常规去枕平卧位，头偏向一侧。密切观察生命体征，观察血氧饱和度、尿量及切口渗血等情况。术后6h清醒后，由于术中气管插管导致患者咽部不适，嘱患者多饮水，必要时给予雾化吸入[9]。观察敷料有无渗血、渗液及松脱，取肋软骨处腹带包扎是否良好。如有呼吸困难、胸闷等症状，立即通知医生处理。

3.2 疼痛护理：由于患者有前臂和胸部两处创面，全麻清醒后会有不同程度的疼痛[10]。责任护士和夜班护士应加强巡视，评估患者疼痛的部位、性质、伴随症状，应用表情法评估患者疼痛的程度，必要时遵医嘱应用止痛药物[11]。指导患者咳嗽时按住胸部伤口，以免震动伤口，加剧疼痛。

3.3 体位护理：再造耳侧前臂给予抬高15°?20°，并且制动，以保证再造耳动脉充盈良好和静脉充分回流，同时也利于局部引流。

3.4 再造耳的护理：术后密切观察再造耳廓皮瓣的色泽、温度及毛细血管的充盈反应[12]。避免再造耳受压，反复强调正确卧位的重要性。注意再造耳肿胀情况，如肿胀触之有波动感，应用去针头的5ml注射器连接7号头皮针穿刺波动处最低点，负压吸引渗出液，严密观察再造耳肿胀情况。保持再造耳局部清洁，预防感染，防止因感染导致软骨外露。

3.5 供肋软骨区的护理：术后应密切观察切口渗血及疼痛情况，胸部供区弹力绷带加压包扎，防止出血和减轻呼吸活动时疼痛，注意呼吸情况，防止气胸发生[13]。

3.6 负压引流管的观察和护理：负压不但能引出积血防止血肿形成，而且能使扩张薄皮瓣通过负压作用紧贴软骨支架并粘合生长形成逼真的耳廓外形[14]。要保证负压引流管通畅并注意妥善固定，防止引流管受压、扭曲、折叠、阻塞及脱出。随时检查有无漏气，负压是否正常运行。准确记录24h引流量，如持续鲜红、量多，应急时通知医师进行处理。

3.7 体温的变化和护理：术后体温变化是人体最敏感的反应之一，与可能产生的免疫排斥反应有关。在护理过程中要密切监测患者体温变化。术后体温超过38.0°C以上并伴有疼痛时应及时报告医生，同时给予物理降温[15]。

3.8 饮食护理：术后宜食用高蛋白、高维生素，清淡易消化的饮食。

3.9 出院指导：再造耳的触觉和温觉均较差，出院后要加强自我保护意识，保护再造耳免受碰撞，防烫伤和冻伤，保持局部清洁，避免受压[16]。着装袖子应宽大，避免挤压再造耳[17]。

4 体会

应用前臂扩张皮瓣预制耳再造术解决了不能行常规耳再造手术患者的难题。但术后护理不当极易导致手术失败。因此要求护士术后应确立有效综合护理措施，严密观察病情，尤其是皮瓣的觀察，对潜在的不安全因素及早发现、及早处理，为患者抢救治疗臝得有效时机，以保证皮瓣的成活，提高手术的成功率。同时再造术病程长、手术复杂，术前术后的心理护理尤为重要。要求医护人员掌握患者的心理特征，有的放矢地做好心理护理。

[参考文献]

[1]梁英.全耳再造术护理进展[J].解放军护理杂志，2005，22（9）：58-59.

[2]林美华，王维，王彪.先天性小耳畸形二期法耳廓再造术的护理[J].

[3]徐奋，田烨.先天性小耳畸形全耳再造围手术期护理[J].现代诊断与治疗，2017，28（17）：3313-3315.

[4]尚婉媛，卞兰峥，马蕾，等.小儿耳廓畸形再造成形术围手术期的心理调适与护理配合[J].中国美容医学，2018，27（2）：149-151.

[5]石尧，蒋海越，林琳.皮肤扩张法外耳再造术后并发症的处理[J].医学综述，2017，23（9）：1805-1809.

[6]史世俊.扩张器扩张皮瓣后引起应激性反应的原因分析及护理[J].护理与康复，2015，14（8）：745-747.

[7]颜少观.68例前臂游离皮瓣移植修复舌再造术的围术期护理[J].中国保健营养（中旬刊），2013，23（7）：411-412.

[8]蒋霞，李高峰，罗滔，等.同质医疗护理模式在耳廓再造围手术期的应用[J].中国美容医学，2017，26（8）：118-121.

[9]孙敬，刘淑珍.先天性小耳畸形行耳再造术106例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（29）：62-63.

[10]钟山，李旎，李琳熙.先天性小耳畸形二期耳再造围手术期护理体会[J].解放军预防医学杂志，2016，34（s2）：152.

[11]王东丹，袁凤华，章庆国，等.自体肋软骨外耳再造术后患儿疼痛管理护理的初步探讨[J].中国整形美容外科杂志，2018，29（4）：256-257.

[12]蒋文峰，张爱君，刘莉，等.先天性小耳畸形耳廓再造术的护理体会[J].徐州医学院学报，2015，35（12）：951-952.

[13诛明霞，张建芳.全耳再造二期围手术期护理的研究进展[J].实用临床护理学杂志，2017，2（1）：183-184.

[14]章萍，钟雪英.先天性小耳畸形耳郭再造成形术的护理体会[J].中国美容整形外科杂志，2015，26（12）：711.

[15]李书红，李爱花，付绒利，等.先天性小耳畸形耳廓再造成形术围手术期的护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（4）：82-83.

[16]牟丽，胡金天，刘暾.耳廓离断伤耳软骨回植修复术围手术期护理[J].中华耳科学杂志，2014，12⑷：575-577.

[17]王利娜.43例先天性小耳畸形全耳再造术护理分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（6）：174-175.