右美托咪定与罗哌卡因利多卡因在义眼台植入术中的临床应用

张振坡 杨倩倩 刘德成

[摘要]目的：探讨右美托咪定与罗哌卡因利多卡因在义眼台植入术中镇静镇痛的安全性及效果。方法：选择笔者医院行义眼台植入术的患者44例（44眼），术前15min静脉滴注右美托咪定（l.Oμg/kg），10～15min滴注完毕，0.75%罗哌卡因利多卡因神经阻滞及局部麻醉，行改良义眼台植入术。结果：术中患者配合良好，术中及术后疼痛、结膜水肿及恶心呕吐症状均较轻。结论：右美托咪定与罗哌卡因利多卡因在义眼台植入术中能有效减轻术中及术后疼痛。

[关键词]右美托咪定；罗哌卡因；利多卡因；义眼台；植入术

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文草编号]1008-6455（2018） 08-0045-03

义眼台已广泛应用临床，但术中及术后疼痛是临床常见的问题。自2013年6月-2017年6月，在义眼台植入术中采用右美托咪定镇静镇痛与罗哌卡因利多卡因阻滞麻醉，取得了良好的镇痛效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组44例（44眼），均为一期义眼台植入术，其中男33例（33眼），女11例（11眼）；年龄18?62岁，平均年龄（38±76）岁；各种原因造成的眼球萎缩患者29例（29眼），绝对期青光眼8例（8眼），严重眼球破裂伤患者7例（7眼）。术中所植义眼台用妥布霉素地塞米松生理盐水浸泡30min后植入。义眼台均为美国进口羟基磷灰石或高密度聚乙烯，直径均为20mm。

1.2 术前准备：①全身检查，系统评估了解有无呼吸、神经或心血管系统疾病，有无过敏史及长期服用镇痛、镇静药物等；②术前检查血常规、出/凝血时间、血液生化、胸部拍片、心電图等；③术前6h禁固体食物，术前4h禁水；④填写麻醉前告知同意书；⑤对于低血压、心搏徐缓、组织缺氧和房颤者严禁使用。

1.3 无痛麻醉的实施：患者取平卧位，经鼻吸氧，心电监护，开通静脉通道。麻醉幵始前静脉滴注右美托咪定1.0ug/kg+0.9%生理盐水100ml， 10?15min滴注完毕。用0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合分别行患眼球后及筋膜下麻醉。术毕清醒后返回病房。

1.4 手术方法：用眼科镊及小弯尖剪沿角膜缘剪开一周球结膜，并顺着巩膜面向后分离结膜及球筋膜下组织，用6-0可吸收缝线做外直肌固定缝线并剪断外直肌。用长弯钳贴巩膜表面伸向眼球后，先夹压视神经2?3min，以便把视神经内的眼动脉闭塞，减少剪断视神经时发生大量出血。用视神经剪剪断视神经。压迫止血后，用刀片自角膜缘后1_处切开巩膜，伸入小弯剪，沿角膜缘剪除角膜，去除眼内容物，用固定镊夹持切口的角巩膜边缘，用睫状体分离器从脉络膜上腔虹膜根部伸入将睫状体及脉络膜作全周分离。刮匙伸入分离的脉络膜上腔将眼内容物完全剜出。用止血钳尖缠绕上纱布块伸入巩膜腔，把巩膜内壁表面擦抹干净，一定注意视盘部的葡萄膜组织，要充分清洗干净，不要遗留葡萄膜。若有出血可用肾上腺素棉棒止血或电凝止血。将羟基磷灰石义眼台植入肌锥腔。再将外直肌断端缝合于原位。6-0可吸收缝线间断关闭巩膜切口。6-0可吸收缝线间断缝合筋膜及球结膜。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松凝胶，放置透明眼模，单眼加压包扎术眼72h。换药打开点妥布霉素地塞米松滴眼液。术后全身抗炎1周。

2 结果

44例（44眼）患者均顺利完成阻滞麻醉，无1例追加药物或改全麻，也未发生1例麻醉不良反应及有关并发症。患者术中配合良好，完全均处于无疼痛状态。术后无术眼疼痛难忍现象，无感染，术后结膜愈合良好，未出现义眼台暴露、排异或移位等并发症发生。1个月后定做义眼片后外观均满意，活动度良好。

3 讨论

羟基磷灰石和高密度聚乙烯义眼台具有高度的生物相容性，无毒性，无抗原性，已广泛应用于临床。而术中及术后疼痛并未引起人们的重视，而只作为一种术后常见反应，简单的行止痛等对症治疗。但有学者认为术后疼痛如不及时控制，可能导致一系列有害的急慢性后果，对患者的生活质量造成很大的影响，也是术后并发症和病死率高的重要原因[1]。另外局麻手术在清醒状态，常引起患者焦虑、烦躁。导致交感神经兴奋增强，可使血压升高，甚至出血，影响手术的顺利进行[2-3]。加上眼球摘除患者的抵触情绪及恐惧[4]，术前做好良好镇静很有必要。目前常用的药物苯二氮卓类、丙泊酚及阿片类等，均会引起循环及呼吸抑制等不良后果[5]。右美托咪定是继可乐定后特异性更强的α2受体激动剂，因其对α2受体亚型的独特作用，使之产生一定的镇静作用，而是在手术操作中，能适时唤醒患者，保持配合，这样既保证了患者的安全，又能使患者更好地配合医生手术[6-7]。另外，右美托咪定无论从硬膜外，静脉及鼻腔吸入给药均能产生一定镇痛作用，能够增加眼科整形局麻手术患者对疼痛的耐受性[8-10]。同时与α2受体结合力比肾上腺素α1的受体强1 000倍，选择性比可乐定强7倍，具有半衰期短、作用时间短、镇静水平易于调节等特点[11]。由于它具有镇静镇痛抗焦虑作用，又无呼吸抑制，大大提高了手术的安全性，已越来越多的应用于麻醉及局麻患者的麻醉辅助[12-14]。任何牵拉眼外肌眼内容物及其他眼眶结构的挤压眼球等动作均能引起眼心反射，眼外肌神经支配丰富，敏感性高，受到刺激后以辐射状神经反射的方式传导至各个效应器。右美托咪定通过作用于中枢，增加脑干蓝斑副交感神经输出，大大降低了眼心反射[13]。另外具有吸收快、起效迅速、代谢完全、不易在体内贮留的特点。由于罗哌卡因其起效快，作用时间长，不良反应小，尤其对中枢神经系统和心血管等系统的毒性低，和对感觉和运动阻滞分离的特殊性，目前已广泛应用于眼部局部麻醉[15]。同时还可以减少术中及术后阿片类药物的需求量，镇痛效果好，从而减少了术后疼痛并发症的发生。右美托咪定能显著延长罗哌卡因感觉和运动阻滞的持续时间，麻醉镇痛效果更快，镇痛效果更长[16-17]。利多卡因是酰胺类局麻药，具有起效快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用的特点，但作用时间较短。注射后3min既达到镇痛高峰，但维持时间仅1h左右。而罗哌卡因达72h。另外利多卡因可能有神经阻滞麻醉不全的缺点，所以二者结合能充分发挥镇痛的优点，并减少不良反应发生。

术中体会及注意事项：①对右美托咪定过敏者禁用；②在具备医疗检测设备并进行连续检测的条件下，经过培训的医师方可使用；③用药起效时间是10?14min，25?30min达到高峰，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度；④最常见的不良反应为低血压，心动过缓及口干。迷走张力高血压、老年及肝肾功能障碍者，注射速度过快和剂量过大时，易发心动过缓，甚至窦性停搏。重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全者慎用。出现低血压或心动过缓应减量或停止给药，并进行相应处理[14]；⑤过快给予负荷剂量可能引起一过性高血压和心动过缓，只要减慢给药速度可缓解，一般无需特殊处理；⑥暂时性高血压，主要在负荷剂量期间观察，与右美托咪定收缩外围血管有关，通常不需要治疗；⑦行结膜下局麻时，药物注射到眼球筋膜囊下，可通过筋膜囊扩散到球周及球后的间隙，达到睫状神经节周围，起到更好的麻醉效果。

总之，右美托咪定与罗哌卡因利多卡因在义眼台植入术中能有效减轻术中及术后疼痛，特别对老年人及糖尿病、高血压患者能减少心脑血管意外的风险，值得临床推广应用。

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